5. Behandling av myelomatose

Når beslutning om behandling er tatt, skal pasienten settes opp til behandling innen angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Hvis det dreier seg om overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten.

Følgende koder skal benyttes:

Dersom pakkeforløp avbrytes ved at pasienten ikke ønsker ytterligere utredning eller behandling/utredning eller behandling ønskes i utlandet eller ved privat klinikk (når denne ikke er en definert del av pakkeforløpet)/eller ved død skal avdelingen registrere:

Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for myelomatose avbrytes.

Informasjon om endelig diagnose og initial behandlingsplan gis av lege ved behandlende avdeling. Pasienten oppfordres til å ha med ledsager ved samtalen. Pasienten må informeres om hensikten med og mulige bivirkninger av behandlingen, samt konsekvensene av å ikke følge den anbefalte behandlingen. Pasienten bør få et faglig begrunnet klart råd om behandlingsvalg, og avgjør selv om dette skal følges.

Når supplerende informasjon av betydning for behandlingsplan og prognose foreligger, skal pasienten ha informasjon om dette. Kontinuitet blant personalet tilstrebes så langt som mulig.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Mange pasienter får beinskjørhet med kompresjonsbrudd i ryggen. Instruksjon av fysioterapeut om bevegelses- og løfteteknikk kan være aktuelt. Etterhvert kan gjenopptrening med aktive øvelser vurderes. Rehabilitering bør vurderes tidlig i behandlingsløpet, slik at nødvendige tiltak kan settes inn ved behov for å opprettholde funksjon og begrense tap av funksjon.

Hva pasienten selv kan gjøre bør belyses. Det er sykehusets ansvar å informere om hvilke rehabiliteringstilbud som kan være aktuelle.

Myelomatosepasienter har økt risiko for flere komplikasjoner og plager som bør registreres og behandles.

Skjelettsykdommen er ofte smertefull, og god smertebehandling er viktig. Opiater er ofte nødvendig. Obstipasjonsprofylakse er viktig, også fordi intestinal nevropati kan bidra. Strålebehandling kan ha god smertelindrende effekt.

Infeksjoner på grunn av beinmargssvikt, hypogammaglobulinemi og medikamentbivirkninger er vanlige. Forebygging av helvetesild/Herpes zoster med valacyklovir bør gis ved proteasomhemmerbehandling (bortezomib). Klinisk overvåking, prøvetaking og behandling med tanke på infeksjoner med bakterier, sopp og virus er sentralt. Dette er detaljert beskrevet i Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten. Transfusjon med blodlegemer og blodplater gis ved behov. Ved anemi under kjemoterapi kan erytropoietinbehandling vurderes.

Ved kjemoterapi som erfaringsmessig gir kvalme gis forbyggende behandling med kvalmestillende medikamenter etter definerte retningslinjer.

Ved symptomlindrende behandlingsmålsetning gis behandling etter Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen.

Avdeling for blodsykdommer eller medisinsk avdeling med hematolog, eller i samarbeid med hematolog. Avdeling for immunologi og blodbank høster og lagrer stamceller og bistår ved stamcelleoverføring. Anestesiavdeling legger vanligvis inn sentralt venekateter før stamcellehøsting og HMAS.

Høydosebehandling med stamcellestøtte

Bivirkningene er kraftigere etter høydosebehandling enn standard kjemoterapi, men disse er forbigående. Pasienten må som oftest innlegges under høydosebehandlingen, stamcelleoverføringen og de første en til to ukene etter. Forbigående håravfall, kvalme og diare er vanlig. Infeksjoner som krever behandling med antibiotika er vanlig de første to til tre ukene etter høydosebehandling. Transfusjoner er vanligvis nødvendige.

Standard kjemoterapi

Vanlige bivirkninger er beinmargspåvirkning med lave leukocytter og infeksjonstendens, anemi, trombocytopeni og polynevropati.

Behandling startes ved påvist myelomrelatert organskade med eller uten symptomer. Se handlingsprogrammet.

Ved forekomst av CRAB kriteriene er det vanligvis behandlingsindikasjon ved:

C Hyperkalsemi
R Nyresvikt med kreatinin>173 uM/l
A Anemi med hgb <10g/dl
B Skjelettsykdom med osteolytiske lesjoner/osteopeni

Myelomatose behandles med kjemoterapi og andre medikamenter som hemmer delingen av maligne plasmaceller i beinmargen. Flere kombinasjoner av medikamenter brukes. Kjemoterapi kan oftest gi god bedring av sykdommen, noen ganger nesten komplett tilbakegang, og øker overlevelsen. Kjemoterapi kan ikke helbrede sykdommen.

Strålebehandling virker også godt. Ved lokaliserte former, solitært myelom, kan strålebehandling være kurativ.

Aktiv overvåking uten behandling

Ved MGUS og ved ikke symptomgivende myelomatose er det ikke vist at behandling har gunstig helseeffekt. Det er derfor vanlig å følge utviklingen med regelmessige kontroller uten aktiv behandling hos disse pasientene.

Høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS)

Ved symptomgivende myelomatose hos personer under 65 år gis høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS).

Behandlingen består vanligvis av fire cytostatikakurer med en måneds mellomrom. Deretter gis en kur med kraftigere cytostatika, etterfulgt av vekstfaktor. Så følger innsamling eller «høsting» av stamceller fra blodet. Deretter gis en kur med høydosert cytostatika med påfølgende tilbakeføring av stamceller som transfusjon.

Standard kjemoterapi

Pasienter over 65 år, eller pasienter som ikke vurderes å ha nytte av HMAS, tilbys standard kjemoterapi.

Behandlingen kan som oftest gjennomføres i hjemmet med polikliniske kontroller, ofte hver fjerde til sjette uke i aktive behandlingsperioder.

Palliativ behandling

Ved skjelettsykdom gis vanligvis bisfosfonatinfusjon.

Utover i sykdomsforløpet er det vanlig at kjemoterapieffekten avtar. Blir bivirkninger og belastning ved aktiv kjemoterapi større enn effekten bør behandlingsmålsettingen endres til symptomlindrende.

Skjelettsykdommen er ofte smertefull, og god smertebehandling er viktig.

Strålebehandling kan ha god smertelindrende effekt.

Støttebehandling med transfusjoner, infeksjonsbehandling og symptomlindrende tiltak skal tilbys ved behov.