3. Oppfølging

Plan for oppfølging og behandling evalueres sammen med pasienten i en tverrfaglig samhandlingskonsultasjon innen 6 måneder etter oppsummerende samhandlingskonsultasjon. Formålet er å evaluere, følge opp og eventuelt justere de tiltakene som er iverksatt.

Pasient (eventuelt med pårørende/ledsager), det tverrfaglige teamet samt fastlegen/henviser deltar. Deltakelse fra andre tjenesteytere vurderes i samarbeid med pasienten. Det bør tilrettelegges for digital deltakelse.

Innhold i en samhandlingskonsultasjon:

1. Evaluering av igangsatte tiltak etter oppsummerende samhandlingskonsultasjon:

• Hva har blitt gjort?
• Hvordan vurderer pasienten effekten av de igangsatte tiltakene?
• Hvordan vurderer fastlege/behandler effekten av de igangsatte tiltakene?

2. Pasientens opplevelse av situasjonen på dette tidspunktet
3. Er det behov for videre oppfølging- eller eventuelt nye tiltak? Eventuelt hvilke?

Nasjonalt pasientforløp avsluttes etter oppfølgende samhandlingskonsultasjon. Videre oppfølging av pasienten skjer utenfor det nasjonale pasientforløp.

Spesialisthelsetjenesten har ansvar for koordinering og gjennomføring av samhandlingskonsultasjonen. Ansvar for eventuelle oppfølgingstiltak avklares i konsultasjonen.

Informasjon/dialog med pasient

Dialogen tilrettelegges for aktiv deltakelse og god medvirkning fra pasienten. 

Pasienten informeres om hvem som har hovedansvar for å koordinere helsetilbudet videre, og om mulighet for individuell plan og koordinator i kommunen. 

Begrunnelse

Mange pasienter følges opp over lang tid i kommunale helse- og omsorgstjenester. I en felles konsultasjon med spesialisthelsetjenesten og fastlege/henviser kan man sammen justere oppfølgings- og/eller behandlingstilbudet til pasienten, og vurdere aktuelle og tilgjengelige tilbud i kommunen. Spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten har en gjensidig veiledningsplikt, og en slik konsultasjon bidrar til kompetanseoverføring mellom tjenestenivåene. Spesialisthelsetjenesten har også et sørge-for-ansvar for å yte nødvendige spesialisthelsetjenester, i og utenfor institusjon, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a (lovdata.no)

Registrering av koder