2. Kartlegging og utredning

Utredningen bør være tverrfaglig ut ifra en biopsykososial forståelse. 

Den tverrfaglige utredningen bør starte senest 2 måneder etter mottatt henvisning, og bør være gjennomført innen 1 måned fra første konsultasjon. 

Aktuell fagpersonell/kompetanse i tverrfaglig utredning bør inkludere lege, psykolog, fysioterapeut og ergoterapeut. 

Sammensetningen av det tverrfaglige teamet og innholdet i den enkelte utredning gjøres på bakgrunn av behov som fremkommer av henvisning, eventuelt med justering etter første konsultasjon. 

Utredningen bør inkludere:

• Kliniske undersøkelser fra faggruppene i det tverrfaglige teamet
• Anamnese (tidligere sykdommer og nåværende symptomer)    
• Psykologiske og sosiale forhold.  
• Mestring og ressurser 
• Sykdomsforståelse 
• Søvn 
• Ressurser og tilpasninger i hverdagen 
• Funksjon, for eksempel i henhold til Norsk funksjonsskjema 
• Konsekvenser av å være i aktivitet 

Behov for supplerende kliniske undersøkelser og utredning fra faggrupper som ikke er inkludert i teamet vurderes. 

Det bør tas hensyn til lang reisevei i planleggingen av utredningen og legges til rette for behov for hvile mellom konsultasjonene. I enkelte tilfeller er det behov for tilpasning med ambulant konsultasjon, innleggelse, ambulansetransport, digital konsultasjon og liknende. 

Informasjon/dialog med pasient

Pasienten informeres i utredningskonsultasjonene slik at vedkommende har tilstrekkelig grunnlag for å medvirke i beslutningene, jf. pasient- og brukerrettighetsloven (lovdata.no).

Ved bruk av generelle kartleggingsskjema sendes dette ut med innkallingsbrevet slik at pasienten kan fylle det ut i forkant. 

Begrunnelse

En tverrfaglig teamorganisering kjennetegnes ved at ulike faggrupper samarbeider mot felles måloppnåelse. I flerfaglig samarbeid bidrar også ulike yrkesgrupper med fagspesifikke bidrag, men uten samtidighet og felles problemidentifisering, målsetting og samordning av aktiviteter. Tverrfaglig utredning er hensiktsmessig for komplekse og sammensatte lidelser for å få en bredere forståelse av pasientens lidelse og behov, og vil kunne bidra til å finne individuelt tilpassede tiltak for symptomlindring og mestring.  

Systematisk informasjonsutveksling i det tverrfaglige teamet er viktig for at teamet danner seg et samlet og helhetlig bilde av den enkelte pasients utfordringer og muligheter, slik at det formidles et enhetlig budskap til pasienten fra teamet. 

Registrering av koder

Kode for Tverrfaglig utredning start registreres på dato for første konsultasjon i utredningen. 

Utredningen oppsummeres i en tverrfaglig samhandlingskonsultasjon. Hensikten med samhandlingskonsultasjonen er å utarbeide en plan for videre oppfølging og behandling som er basert på den tverrfaglige vurderingen av pasienten. Planen utarbeides i samråd med pasienten. Det tilstrebes å komme frem til en plan som tar utgangspunkt i pasientens egne ressurser samt hva som oppleves viktig for pasienten.  

Pasient, eventuelt med pårørende/ledsager, representanter fra det tverrfaglige teamet, samt fastlegen deltar. Deltakelse fra andre tjenesteytere fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten vurderes i samråd med pasienten. Det bør tilrettelegges for digital deltakelse.

Plan for oppfølging og behandling bør inneholde: 

1. Relevant informasjon fra tverrfaglig utredning 
2. Mål for tiltakene og oppfølging av disse
3. Tiltak inkludert ansvarsplassering og tidsangivelse

Eksempler på tiltak: 

• Behandling og/eller oppfølging fra fastlege eller andre kommunale helse- og omsorgstjenester (inkludert rehabilitering)  
• Henvisning til fysikalsk-medisinsk poliklinikk  
• Lærings- og mestrings-kurs (LMS-kurs)  
• Oppfølging fra sosionom   
• Videre psykologisk/psykiatrisk utredning  
• Oppfølging fra klinisk ernæringsfysiolog 
• Oppfølging fra andre instanser som for eksempel NAV, arbeidsgiver, skole/utdanning/skolehelsetjeneste 

4. Tidspunkt innenfor 6 måneder for oppfølgende samhandlingskonsultasjon  

Pasienter som har rett til LMS-kurs eller rehabiliteringsopphold gis tilbud om dette innen 6 måneder. 

Spesialisthelsetjenesten har ansvar for gjennomføring av samhandlingskonsultasjonen. Ansvar for oppfølging av eventuelle tiltak avklares under samhandlingskonsultasjonen. 

Pasienten har rett til individuell plan og koordinator ved behov for langvarige og koordinerte tjenester. Behovet meldes til koordinerende enhet i kommunen som har et overordnet ansvar for at det oppnevnes en koordinator og at det utarbeides en individuell plan for de som har rett til dette. 

Informasjon/dialog med pasienten

Informasjon og kompetanseutveksling i samhandlingskonsultasjonen gis på en forståelig måte slik at pasienten kan delta aktivt i diskusjonen om videre plan/oppfølging. Kommunen og det regionale helseforetaket har plikt til å sørge for at den enkelte pasient og bruker kan medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 (lovdata.no). Med gjennomføring menes planlegging, utforming, utøving og evaluering.

Pasienten mottar en kopi av planen for oppfølging og behandling, samt en oppsummering av konsultasjonen. Pasienten informeres om hvem som har hovedansvar for å koordinere helsetilbudet videre, samt om eventuell rettighet for individuell plan og koordinator i kommunen. Kontaktinformasjon til relevante bruker- og pårørendeorganisasjoner kan også formidles, se oversikt (helsenorge.no).

Begrunnelse

Deltakelse fra det tverrfaglige teamet i samhandlingskonsultasjonen ivaretar/sikrer formidling av teamets felles faglige vurdering til pasienten. 

Informasjonsutveksling ved overgangen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester er særlig viktig ved sammensatte lidelser (St.meld.nr.47 - regjeringen.no). Spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester har en gjensidig veiledningsplikt (regjeringen.no), og ved gjensidig informasjonsutveksling og kompetanseoverføring kan resultatene fra utredningen nyttiggjøres bedre i oppfølging og behandling av pasienten. Tilgjengelige behandlings- og oppfølgingstilbud varierer mellom kommuner, og en konsultasjon mellom utredende team og fastlege/henviser kan bidra til at man sammen finner best mulig oppfølgings- og/eller behandlingstilbud for pasienten. Den tverrfaglige utredningen bidrar til en helhetlig forståelse av pasienten, og det er hensiktsmessig at denne kunnskapen også ivaretas i oppfølgingen. Spesialisthelsetjenesten har også et sørge-for-ansvar for å yte nødvendige spesialisthelsetjenester, i og utenfor institusjon, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a (lovdata.no). Se eget kapittel om spesialisthelsetjenestens ansvar.

Registrering av koder

Når en oppsummerende samhandlingskonsultasjon er gjennomført og en klinisk beslutning for hvilke tiltak som er avtalt for pasienten er tatt, skal kode for oppsummerende samhandlingskonsultasjon med klinisk beslutning registreres sammen med utfallskode for beslutningen. Dette registreres på dato for samhandlingskonsultasjonen. Det er mulig å registrere en eller flere utfallskoder.