7. Behandling av hode-halskreft

Når beslutning om behandling er tatt etter gjennomført utredning, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Ved overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes:

Dersom pakkeforløp avbrytes ved at pasienten ikke ønsker ytterligere utredning eller behandling/utredning eller behandling ønskes i utlandet eller ved privat klinikk (når denne ikke er en definert del av pakkeforløpet)/eller ved død skal avdelingen registrere:

Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for hode-halskreft avbrytes.

Den regionale ØNH-avdelingen der pasienten behandles er ansvarlig for utredning, beslutning og behandling, i samarbeid med onkologisk avdeling.

Avdelingen som står for primærbehandlingen, gjennomfører samtale med pasient og pårørende. Her gis informasjon om anbefalt behandling, risiko og forventet virkning, andre behandlingsalternativer der det foreligger, samt konsekvensen av eventuelt å velge bort behandling.

Rundt seks uker etter avsluttet behandling blir det vanligvis gjennomført en responsevaluering, og en samtale og informasjon om behandlingens effekt, rehabilitering, videre plan og forventet forløp.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Pasientene kan ha behov for rehabilitering på flere områder.
Både behandlere, lærings- og mestringskurs, likemannssamtaler og en rekke spesialpersonell er viktige i rehabilitering ved hode-halskreft.

Hode- halskreft medfører problemer av fysisk, psykisk og sosial karakter.

Ernæring

Pasienter med hode-halskreft har ofte ernæringsproblemer. De opplever vekttap, nedsatt appetitt og har smerter i svelget. Pasienten må få ernæringsstøtte, følges igjennom hele forløpet og motiveres til å trene og vedlikeholde svelgfunksjonen.

Pasienten kan ha behov for ernæringssonde eller PEG.

Trakeostomi

Noen pasienter har i perioder behov for trakeostomi. For noen er behovet permanent. Sykepleier kan undervise og lære pasienten om bruken av kanylen, om god hygiene og kunne vise pasienten bruk av taleventil. Munn og halskreftforeningen kan gi informasjon som er til nytte for pasienten, og pasienten bør informeres om dette.

Laryngektomi

Pasientene skal forberedes til operasjon (fjerne strupen) og livet som blir endret. Det viktig å forberede pasientens pårørende og ta disse med på informasjonen som blir gitt. Etter operasjon skal pasienten få informasjon om tilgjengelige hjelpemidler og opplæring i bruk av disse. Det skal etableres kontakt med munn og halskreftforeningen. Det skal også etableres kontakt med sosionom og logoped.

Pasienten får mulighet til å snakke med taleventil. Denne settes inn noen få uker etter operasjonen. Pasienten skal også få opplæring i bruk av talevibrator. Pasienten og pårørende henvises på dette tidspunktet til opplæring ved Kompetansesenter for logopedi.

Luktplager

Henfall av tumorvev kan skape luktplager. God hudpleie er viktig. Hyppig saltvannskylling og eventuelt behandling med antibiotika kan være aktuelt for noen pasienter.

Munnstell

Etter behandling kreves hyppig og grundig munnstell. De fleste pasienter opplever tørre slimhinner etter strålebehandling. Det gir problemer med inntak av mat og med taleevnen. Opplæring i og hjelp til munnstell er derfor viktig for pasienten. Pasienten bør henvises til tannpleier.

Endret utseende

Pasientens utseende kan forandres etter kirurgiske inngrep og strålebehandling i hode- halsregionen. Dette kan ha alvorlig innvirkning på pasienten med endret kroppsbilde og selvbilde. Pasienten må få grundig og god informasjon. Det er sentralt at pasienten opplever støtte til å mestre sin nye situasjon. Da unngår pasienten å isolere seg og vil lettere kunne opprettholde sitt nettverk.

Tobakk

Pasientens risiko for ny primær kreft og residiv reduseres ved røykestopp, og muligheten for å overleve øker. Effekten av strålebehandling og tilheling etter kirurgi forbedres. Pasienten bør få hjelp til røykestopp allerede ved første kontakten med lege.

Pårørendes behov for informasjon skal også imøtekommes og nødvendige tiltak iverksettes.

Kirurgi

Noe avhengig av lokalisasjon vil sekvele etter reseksjoner av T1-T2-svulster være milde. Større reseksjoner som eventuelt krever plastikk-kirurgisk rekonstruksjon med lokale eller frie mikrovaskulære lapper vil kunne få betydning for utseendet. Generelt kan kirurgi i munnhule og svelg gi tale-, tygge- og svelgproblemer.

Ved radikal kirurgi på halsen ofres både musculus sternocleidomastoideus og vena jugularis. Bortfall av muskulatur gir endret holdning og belastning. Ofres nervus accessorius medfører det lammelse av musculus trapezius.

Ved laryngektomi mister pasienten sin vanlige stemme, men kan få taleprotese som fungerer bra for de fleste.

Strålebehandling

Bivirkninger av strålebehandling kommer i slimhinne og hud og kan klassifiseres som akutte og sene.

Akutte bivirkninger oppstår som oftest etter 5–10 behandlinger. Dette er munntørrhet og seigt spytt, og etterhvert sårhet som går over i smerter. Dernest opptrer mukositt, betennelsesforandringer i form av infeksjon og flekket til konfluerende gulhvite membraner som til forveksling kan likne på candida-manifestasjoner. Tilsvarende forandringer sees i hud; først erytem, så tørr dermatitt med skjelling og etterhvert fuktig dermatitt.
Smakssansen påvirkes hvis munnhulen er i strålefeltet.
Sene bivirkninger opptrer etter 3 måneder. Stråledoser over 60 Gy gir fibrose og kjerteldegenerasjon i spyttkjertler, samt nedsatt spyttproduksjon og økt kariesdannelse.
En sjelden bivirkning ved strålebehandling av hode-halskreft, er osteoradionekrose av mandibula.

Ved bestråling av svulster i hode og halsområdet inkluderes ofte deler av det sentrale nervesystem i strålefeltet. Det kan i sjeldne tilfeller gi skade på synsbaner og medulla oblongata/medulla spinalis med nedsatt syn eller nevrologiske svekkelser.

Kjemoterapi

Bivirkningene ved kjemoterapi er velkjente med kvalme, brekninger og håravfall som de hyppigste. Cisplatin og metotrexat kan gi nyreskade. Cytostatika kan også forsterke bivirkninger av strålebehandling og senskader.

Primær behandling
Behandling for hode-halskreft er ofte en kombinasjon av kirurgi og strålebehandling, eventuelt sammen med kjemoterapi. Rekkefølgen er avhengig av tumortype, histologi og utbredelse.

Munnhule og underkjeve
Behandling av kreft i munnhulen er primært kirurgisk for mindre svulster som er kirurgisk resektable med eller uten rekonstruksjon. Ved dyp infiltrasjon, >3 mm, ufrie render eller aggressive karakteristika anbefales postoperativ strålebehandling.

Avanserte svulster behandles enten primært med kirurgi og postoperativ strålebehandling eller med primær strålebehandling eventuelt kombinert med kjemoterapi. Halsglandeldisseksjon (HLD) må vurderes samtidig med primær kirurgi.

Oro-hypofarynks
Initial behandling av oro-hypofarynks kreft vil være individualisert. Det er vist at HPV-induserte kreft i orofarynks er mer strålefølsomme enn ikke
HPV-indusert kreft. For disse pasientene er det en dreining mot strålebehandling, med eller uten kjemoterapi, og mindre primær kirurgi.

Kirurgi vil, der dette er aktuelt, være første del av behandlingen, fulgt av onkologisk behandling rundt fire uker post operativt. Omtrent en av tre pasienter er inoperable, vanligvis på grunn av komorbiditet.

Strålebehandling er i dag ofte hovedbehandlingen, som oftest kombinert med kjemoterapi, eventuelt som en postoperativ behandling.
Kjemoterapi er ikke kurativ, men brukes enten som tillegg til strålebehandling for å øke effekten av denne eller som palliativ behandling.

Larynks
Initial behandling av larynkskreft er individualisert. Moderne laserutstyr har ført til mer primær operativ behandling. Antall laryngektomier har samtidig gått kraftig ned. De fleste mindre svulster kan behandles med kirurgi alene. De mellomstore svulstene blir som regel behandlet med strålebehandling og de større svulstene med en kombinasjon av kirurgi og postoperativ strålebehandling.

Nese-bihuler/overkjeve
Kirurgi vurderes vanligvis som første behandling ved de fleste histologiske typer av nese-bihulekreft, oftest etterfulgt av kjemoterapi og strålebehandling. Histologisk type og forventet strålefølsomhet må tas med i vurderingen, sammen med tumorutbredelse og histologiske marginer.

Nasofaryngeale karsinomer
Svulster i nasofarynks er relativt utilgjengelige for kirurgi. Den initiale behandling er derfor oftest strålebehandling i kombinasjon med kjemoterapi.

Spyttkjertelkreft
Spyttkjertelkreft blir primært kirurgisk behandlet, eventuelt med postoperativ strålebehandling. Ved inoperable spyttkjertelsvulster kan strålebehandling eventuelt kombinert med kjemoterapi være primærbehandling.
Ved spredning til lymfeknuter på hals, bør det utføres halsglandeldisseksjon.

Ukjent utgangspunkt

Lymfeknutemetastase på hals fra ukjent utgangspunkt
Pasienter med plateepitelkarsinom eller udifferensiert karsinom kan som regel behandles med kurativt siktemål. Regional halslymfeknutedisseksjon (HLD) og observasjon kan være tilstrekkelig hos pasienter med pN1 sykdom ved radikal operasjon (R0). Ved perinodal infiltrasjon anbefales postoperativ strålebehandling. Kirurgi (HLD) etterfulgt av strålebehandling er standard for pasienter med pN2 og pN3 sykdom. Intervallet mellom kirurgi og strålebehandling bør være 4-5 uker. Pasienter som er teknisk eller medisinsk inoperable skal gis strålebehandling alene.