6.4. Rehabilitering i kommunen

Målepunkt 13A

Tidspunkt for når pasienten er mottatt til rehabilitering i aktuelt kommunalt rehabiliteringstiltak

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for når pasienten blir mottatt til rehabilitering i aktuelt kommunalt rehabiliteringstiltak

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (dager) fra pasienten er utskrivningsklar fra slagenhet til pasienten er mottatt til rehabilitering i aktuelt kommunalt rehabiliteringstiltak

Mål

80 % av pasientene som henvises til kommunal rehabilitering bør være mottatt til rehabilitering i tiltaket innen 7 kalenderdager

Andel beregnes ut fra følgende

• Teller: Antall pasienter som mottar kommunal rehabilitering innen 7 kalenderdager
• Nevner: Alle pasienter henvist til kommunal rehabilitering

Informasjon

Målepunktet er det tidspunktet pasienten er tatt imot i det aktuelle kommunale rehabiliteringstiltaket.

Tiltaket kan være dag-, hjemme- eller døgnrehabilitering og kombinasjoner av disse.

Dagrehabilitering egner seg fortrinnsvis for pasienter med skår 1–2 på Modified Rankin Scale (mRS) og >70–90 på Barthel ADL Index (BI). Hjemmerehabilitering egner seg fortrinnsvis ved skår 2–3 på mRS og >70-90 på BI. Døgnrehabilitering egner seg fortrinnsvis ved skår 3–4 på mRS og 70–90 på BI.

Lange avstander, bygningsmessige forhold i hjemmet, personlige preferanser, forhold hos pårørende og annet kan medføre at foretrukket rehabiliteringsarena blir en annen enn anbefalt ut fra skårene på mRS og BI.

Det bør være utført en tverrfaglig funksjonsvurdering ifølge sjekklisten som beskrevet under innen fem dager fra pasienten er mottatt på aktuell rehabiliteringsinstans.

Funksjonsvurderingene må inkludere valide verktøy. Modified Rankin Scale (mRS) og Barthel ADL Index (BI) anbefales for alle pasienter. For øvrig kan selekterte verktøy tilpasset aktuelle pasienter brukes.

Målepunktene registreres i IPLOS/KUHR  som dato for rehabilitering i eller utenfor institusjon (se kodebeskrivelse).

Sjekkliste for tverrfaglig vurdering

1. ADL funksjon (BI)
2. Global funksjon (mRS)
3. Kognitiv funksjon
4. Personlige faktorer
5. Nettverk
6. Miljøfaktorer
7. Bolig
   • Øvrige relevante miljøfaktorer

Se anbefaling:

• Tilbud i den kommunale helse- og omsorgstjenesten om døgn-, dag- og hjemmerehabilitering - Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag.

og:

• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator §§ 5 og 8 utdyper den kommunale helse- og omsorgstjenestens ansvar for habilitering og rehabilitering.
• Veileder om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator

Målepunkt 13C

Tidspunktet for utskrivning eller avslutning av kommunal rehabilitering 

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for utskrivning eller avslutning av kommunal rehabilitering

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (dager) fra mottak i kommunal rehabilitering til utskrivning fra / avslutning av kommunal rehabilitering.

Mål

Pakkeforløpet legger opp til en eventuell kartlegging før det settes opp en målsetting for dette målepunktet.

Informasjon

Før utskrivning fra eller avslutning av rehabilitering skal måloppnåelse, funksjon og livskvalitet registreres i tråd med validerte verktøy. Alle pasienter bør skåres med Modified Rankin Scale (mRS), Barthel ADL Index (BI) og EQ5D-5l.

I tillegg kan andre verktøy brukes ut fra individuell vurdering, inkludert verktøy for vurdering av kognitiv funksjon.

Målepunkt 13D 

Tidspunkt for kontroll hos fastlegen i tråd med sjekklisten

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for gjennomført kontroll hos fastlegen ifølge sjekklisten.

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (måneder) fra pasienten er innlagt i slagenhet til kontroll hos fastlegen er gjennomført i tråd med sjekklisten.

Mål

Kontroll hos fastlegen i tråd med sjekklisten er utført innen 2- 8 uker fra pasienten er innlagt i slagenhet for 80 % av pasientene. For pasienter som har fått tilbud i spesialisert rehabilitering, vurderes behovet for kontroll hos fastlege før 3 mnd. Individuelt.

Andel beregnes ut fra følgende

• Teller: Antall pasienter med akutt hjerneslag som har gjennomført kontroll hos fastlegen innen 2 - 8 uker fra innlagt i slagenhet.
• Nevner: Alle pasienter som er skrevet ut fra sykehus med akutt hjerneslag

Informasjon

Målepunktet registreres på vanlig måte i KUHR.

Sjekkliste for kontroll hos fastlegen

1. Sekundærprofylakse
   • BT
   • Antikoagulasjon (ved  kardioembolisk infarkt)
   • Platehemmende behandling
   • Lipider
   • Levevaner (røyk, alkohol, kosthold,vekt, fysisk aktivitet)
2. Status for førerkort
3. Eventuell status for arbeidssituasjon
4. Vurdering av funksjonsnivå og eventuelle komplikasjoner og følgetilstander etter hjerneslaget
5. Er det tilkommet et rehabiliteringsbehov?
6. Oppfølging er ivaretatt ifølge epikrise fra slagenheten

Målepunkt 11E

Tidspunkt for mottatt henvisning om ny rehabiliteringsvurdering fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for når henvisningen om ny rehabiliteringsvurdering er mottatt i spesialisthelsetjenesten.

Informasjon

Ved nyoppståtte problemer, komplikasjoner, forverring i funksjon eller varig funksjonsnedsettelse der videre tiltak kan være aktuelle, vil det være rimelig å henvise til spesialisthelsetjenesten for vurdering, rådgivning og eventuelle tiltak utover det som tilbys i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Dette kan gjelde pasienter der det initialt er vurdert at det :

• ikke er rehabiliteringsbehov fordi det ikke var funksjonsnedsettelser med behov for rehabilitering, men der slik behov oppdages etter hvert. Det kan være der hvor det er oppstått mistanke om eller avdekket tidligere ikke-beskrevne funksjonsfall (ofte kognitive) med behov for vurdering fra spesialisthelsetjenesten for å iverksette videre adekvate rehabiliteringstiltak
• ikke er et forventet nytte av rehabilitering på grunn av omfattende funksjonsnedsettelser, men der pasientens tilstand har bedret seg

I disse to tilfellene bør pasienten henvises til en fornyet tverrfaglig vurdering i spesialisthelsetjenesten.

Fastleger oppfordres til å samarbeide med kommunal/interkommunal rehabiliteringsenhet/-personell og gjerne bestille vurdering av funksjonsnivå eller eventuell tilkommet rehabiliteringsbehov der, som et grunnlag for eventuell henvisning til ny vurdering av rehabiliteringsbehov i spesialisthelsetjenesten

Se også anbefaling: 

• Tilbud om funksjonsvurdering og rådgivning fra spesialisthelsetjenesten til slagrammede, pårørende og kommune i senfasen - Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 

Målepunkt 11F

Tidspunkt for når pasienten vurderes for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for når fornyet rehabiliteringsvurdering gjennomføres i spesialisthelsetjenesten, enten ved poliklinisk konsultasjon, ambulant vurdering eller innleggelse (første kontakt knyttet til henvisningen).

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (dager) fra mottatt henvisning til fornyet rehabiliteringsvurdering forutsatt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Mål

Fornyet rehabiliteringsvurdering i spesialisthelsetjenesten etter mottatt henvisning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør være utført innen 4 uker for 80 % av pasientene forutsatt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Informasjon

For kartlegging, vurdering og rådgiving er det mest aktuelt med poliklinisk tilbud, eventuelt ambulant tilbud, og i spesielle tilfeller innleggelse. Det kan være aktuelt med flere kontakter, og resultat av en poliklinisk eller ambulant vurdering kan være påfølgende innleggelse i spesialisthelsetjenesten til rehabilitering.

Målsettingen er valgt med utgangspunkt i prioriteringsveilederen for fysikalsk medisin og rehabilitering. Her er det oppført flere tilstander som «Følger av hjerneskade» med ulike veiledende frister (den første rehabiliteringen etter hjerneslag er ikke en tilstand beskrevet i prioriteringsveilederen fordi pasienter da er i et behandlingsforløp – da skal det ikke gjøres en ny rettighetsvurdering fordi retten til helsehjelp gjelder hele forløpet

• Teller: Antall pasienter med hjerneslag som vurdert for fornyet rehabilitering innen 4 uker
• Nevner: Alle pasienter med hjerneslag som er henvist til fornyet vurdering

Se anbefaling:

• Tilbud om funksjonsvurdering og rådgivning fra spesialisthelsetjenesten til slagrammede, pårørende og kommune i senfasen - Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag

Målepunkt 16

Tidspunkt for poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten i tråd med sjekkliste.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for gjennomført poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten.

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (måneder) fra pasienten er innlagt i slagenhet til det er gjennomført poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten ifølge sjekkliste.

Mål

Poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten ifølge sjekkliste er utført innen 3 måneder (+/- to uker) for 80 % av pasientene.

Andel beregnes ut fra følgende

• Teller: Antall pasienter med hjerneslag som har vært til poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten etter hjerneslaget.
• Nevner: Alle pasienter med hjerneslag som ikke er utskrevet til sykehjem, men er utskrevet fra slagenheten med diagnosen hjerneslag

Informasjon

For pasienter med lavt funksjonsnivå og stort omsorgsnivå (sykehjemsbehov) er nytten av en poliklinisk etterkontroll usikker, og ofte vil en rådgivning og samarbeid mellom tilsynslege og spesialisthelsetjenesten være mer hensiktsmessig for slike pasienter.

Der det foreligger lange avstander til sykehuset, kan man benytte telemedisinsk oppfølging/kontakt sammen med kommunal aktør/fastlege som alternativ til konsultasjon ved spesialistklinikk. Telemedisinsk oppfølging skal dokumenteres og begrunnes.

Se anbefaling om anbefaling om kontroll etter gjennomgått hjerneslag inasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag, 

For pasienter uten funksjonssvikt - mRS 0-1

Kontrollen bør omfatte en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS:

1. årsaker til og alvorlighetsgraden av hjerneslaget
2. forebyggende behandling
   • vurdering av indikasjon for platehemmere/antikoagulasjon
   • Legemidler og behandlingsmål vedrørende blodtrykk, lipidprofil og diabetes
   • Eventuelle bivirkninger og kontroll av Hb, kreatinin, leverprøver, CK, INR og elektrolytter
   • Sunne levevaner med regelmessig fysisk aktivitet, røykekutt, vektkontroll, alkoholmoderasjon og sunn kost
   • Etterlevelse av forebyggende behandling og plan for videre oppfølging av denne
3. Andre forhold som bør vurderes:
   • er det vansker som tilsier videre tiltak, utredning eller rehabilitering?
4. Plan videre
   • Plan for videre evaluering og oppfølging av sekundærprofylakse

For pasienter uten funksjonssvikt - mRS 2-4

Kontrollen bør omfatte en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS:

1. Rehabilitering. Det skal vurderes om det er det behov for tiltak vedrørende:
   • ADL-funksjon: en vurdering med Barthel ADL index, mRs og NIHSS
   • mobilitet/gangfunksjon
   • spastisitet
   • smerter
   • inkontinens
   • seksualitet og samliv
   • kommunikasjon/språk
   • synsfunksjon
   • angst/depresjon
   • kognisjon
   • fatigue
   • aktiviteter og deltakelse, for eksempel arbeid, bilkjøring, fritid/hobby
   • sosiale relasjoner, familierelasjoner eller mestringsstrategier
2. Plan videre
   • Plan for videre evaluering og oppfølging av sekundærprofylakse
   • Plan for videre rehabilitering, inkl. behov for individuell plan

Ettersom kontrollen i spesialisthelsetjenesten omfatter mange forhold vedrørende pasientens situasjon inkludert sekundærprofylakse og rehabilitering, bør dette for de fleste pasienter være en tverrfaglig vurdering.