Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten med beskrivelse av nivåer, tilbudet og kriterier for henvisning

Døgnbaserte subakutte rehabiliteringstilbud i spesialisthelsetjenesten kan i hovedsak deles inn i 2 nivåer.

Målgruppene for nivå 1 og nivå 2 i spesialisert rehabilitering gjelder for pasienter med moderate til alvorlige fysiske funksjonsnedsettelser. Målgruppen for nivå 1 er pasienter med lette til moderate kognitive vansker og/eller kommunikasjonsvansker.
Målgruppen for nivå 2 er pasienter med moderate til alvorlige vansker som krever spesiell kompetanse på kartlegging og tiltak.

Videre er en forskjell mellom nivåene at pasienter i målgruppen for nivå 1 har lite til moderat behov for oppfølging av sykepleier og lege, mens dette behovet ofte vil være moderat til betydelig hos pasienter i målgruppen for nivå 2.

En institusjon som tilbyr rehabilitering på nivå 2, vil også kunne motta pasienter hvor rehabilitering på nivå 1 vil være tilstrekkelig. Men en institusjon som tilbyr rehabilitering på nivå 1, vil sjelden kunne gi tilbud om rehabilitering på nivå 2.

Tilbudet på både nivå 1 og nivå 2 inkluderer lege og sykepleier. I tillegg inkluderer tilbudet på nivå 1 fysioterapi og ergoterapi, samt ved behov logopedi og sosionomtjeneste. Tilbudet på nivå 2 inkluderer alltid tilgang på logopedi, sosionomtjeneste og nevropsykolog, samt ortopediingeniører ved behov.

	Spesialisert hjerneslagrehabilitering – nivå 1	Spesialisert hjerneslagrehabilitering – nivå 2
Gis ved	helseforetak og private rehabiliteringsinstitusjoner	helseforetak og private rehabiliteringsinstitusjoner
Kriterier for henvisning	modfied Rankin Scale (mRS): 3 mRS: 2 (ved spesiell målsetting for rehabilitering, for eksempel yrkesrettet rehabilitering) Barthel ADL index 50-80	mRs: 3 og 4 mRS: 2 (ved spesiell målsetting for rehabilitering, for eksempel yrkesrettet rehabilitering som ikke kan dekkes på nivå 1) Barthel ADL index 20–60
Gir tilbud	til pasienter som er vurdert til å ha nytte av rehabilitering og som har: moderate til alvorlige fysiske funksjonsnedsettelser og lette til moderate kognitive vansker og/eller kommunikasjonsvansker lett til moderat omfang av fysisk avhengighet lite til moderat behov for oppfølging ved sykepleier og lege behov for tverrfaglig rehabilitering med spesialkompetanse på hjerneslagrehabilitering, i relevante omgivelser	til pasienter som er vurdert til å ha nytte av rehabilitering, og som har: moderate til alvorlige fysiske funksjonsnedsettelser og moderate til alvorlige kognitive vansker og/eller kommunikasjonsvansker, inkludert pasienter med orienteringsvansker og adferds utfordringer moderat til betydelig omfang av fysisk avhengighet moderate til betydelige behov for oppfølging ved sykepleier og lege behov for spesialisert slagrehabilitering på nivå 1 eller 2 og samtidig respirasjonsvansker med behov for spesialiserte tiltak (lungefysioterapi, hostemaskin o.l.) smittsomme tilstander som krever rehabilitering under isolering (ESBL, MRSA mm.) spesielt komplekse rehabiliteringsbehov, f.eks. pga. vesentlig komorbiditet (f.eks. nevrologisk sykdom med funksjonssvikt fra tidligere, amputasjon, angina pectoris, hjertesvikt, psykiatri/rus). Til pasienter < 50 år.
Rehabiliteringstilbudet vil vanligvis innebære	intensive, koordinerte, tverrfaglige intervensjoner fra to til fire faggrupper i tillegg til legespesialist og sykepleier et rehabiliteringsmiljø tilpasset målgruppens behov spesialutstyr som mobilitets- og treningshjelpemidler (f.eks. ståseng, ståbord), assisterende teknologi og treningsteknologi spesialiserte intervensjoner for forbedring av funksjoner i dagliglivet (både pADL og iADL)	høyintensive, koordinerte, tverrfaglige intervensjoner fra fire eller flere faggrupper i tillegg til legespesialist og sykepleie et rehabiliteringsmiljø tilpasset målgruppens behov spesialutstyr som mobilitets- og treningshjelpemidler (f.eks. ståseng, ståbord), assisterende teknologi og treningsteknologi spesialiserte intervensjoner for forbedring av funksjoner i dagliglivet (både pADL og iADL), spesielt for de kognitive aspektene ved funksjonsutfall på dette området spesialiserte vurderinger og intervensjoner på ett eller flere av områdene: sammensatte/omfattende kognitive vansker atferdsvansker kommunikasjonsvansker dysfagi (f.eks. avansert utredning med videofluoroskopi eller fiberendoskopi) og håndtering av naso-gastrisk sonde og PEG tonusforstyrrelse (f.eks. injeksjoner med botulinumtoksin) kompleks arbeids- eller utdanningsrettet rehabilitering som krever innsats fra flere faggrupper og samarbeid med flere aktører betydelige problemstillinger i forhold til familie-/boligsituasjon, psykososiale og/eller juridiske aspekter (inkl. samtykkespørsmål mm.)
Kompetanse	Rehabiliteringstilbudet ledes faglig av spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering (ISF regelverk), men geriater eller nevrolog med erfaring og kompetanse med rehabilitering av pasienter med hjerneslag, kan også være faglig leder på nivå 1. Tilbudet inkluderer fysioterapi og ergoterapi, samt der det er behov logopedi og sosionomtjeneste	Rehabiliteringstilbudet ledes faglig av spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Tilbudet inkluderer fysioterapi, ergoterapi, logopedi, sosionomtjeneste, nevropsykolog, samt der det er behov ortopediingeniør. Det er etablert samarbeid med, og tilgang til, relevante medisinske spesialiteter

Alle pasienter med yrkesfremtid og tegn på kognitive funksjonsnedsettelser bør bli vurdert tverrfaglig i spesialisthelsetjenesten (inkludert nevropsykologisk vurdering). Med «tegn på kognitive funksjonsnedsettelser» forstås her funn ved kognitiv screening, kliniske observasjoner og/eller selv-/komparentrapporterte vansker (se:nasjonal retningslinje: anbefaling om kartlegging/ screening av kognitive vansker etter hjerneslaget)

Etter individuell vurdering og dersom det er praktisk mulig, kan hele eller deler av tilbudet gis som dagrehabilitering der pasienten bor.

Rehabiliteringstilbud utover nivå 2

Et mindretall av pasienter har behov for enda mer spesialiserte tilbud i Nasjonale tjenester eller høyspesialiserte rehabiliteringsavdelinger: «Pasienter med sjeldne og spesielt kompliserte funksjonsutfall bør få høyspesialisert rehabilitering, f.eks. ved regional rehabiliteringsavdeling med særskilt kompetanse» (Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag.) Målgruppen for dette nivået er pasienter med alvorlig hjernestammeinfarkt eller med behov for døgntilbud som inkluderer lege og sykepleier.

Dette kan for eksempel gjelde pasienter med locked-in-lignende tilstand (omfattende tetraparese, behov for hjelp i kommunikasjon, forstyrrelser i blære-, tarm- og/eller seksualfunksjon, autonom dysfunksjon) og pasienter med behov for spesialisert slagrehabilitering og samtidige medisinske komplikasjoner som krever døgntilbud ved lege og sykepleier, respirasjonsproblematikk med krav til diagnostikk og behandling (blodgassanalyse, utvidet spirometri, cough assist, BIPAP/CPAP o.l.).

Tilbudet på dette nivået inkluderer spesialiserte vurderinger og intervensjoner på ett eller flere av områdene:

Trening i basseng og med avanserte gangtreningshjelpemidler (oppheng, eksoskjelett o.l.)
Avansert utredning og behandling av blære-, tarm- og seksualfunksjon
Utprøving og bruk av avansert teknologi, for eksempel kommunikasjonshjelpemidler og omgivelseskontroll
Bruk av automatiserte treningsapparater, robotteknologi
Observasjonsmuligheter ved 1-1-tilsyn og overvåkningsutstyr

I tillegg til overnevnte faggrupper, bør tilbudet også inkludere klinisk ernæringsfysiologi og spesialkompetanse innen avansert kommunikasjonsteknologi og omgivelseskontroll.

Siste faglige endring: 17. mars 2022 Se tidligere versjoner