6. Utredning av bukspyttkjertelkreft

Utredning start

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for bukspyttkjertelkreft skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være:

a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse) eller

b) oppmøte hos avtalespesialist

Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Det skal registreres:

Overføring til annet helseforetak/sykehus

Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes:

Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus.

Klinisk beslutning

Når utredningen er ferdig, og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller det er påvist bukspyttkjertelkreft), skal avdelingen registrere en av følgende koder:

Registrering skjer fortrinnsvis når endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

En stor andel pasienter med bukspyttkjertelkreft vil i løpet av sitt sykdomsforløp ha behov for ulike palliative tiltak. Tverrfaglig tilnærming er nødvendig for å vurdere og lindre symptomer. Henvisning til palliativ enhet i spesialisthelsetjenesten bør vurderes tidlig ved avansert sykdom. Tiltak som ivaretar god ernæringsstatus bør vurderes.

Palliativt team og kreftkoordinator i kommunen er viktige støttespillere for pasient og pårørende. I samarbeid med pasientens fastlege er det verdifullt å bygge opp et godt støtteapparat rundt pasienten for å legge til rette for god oppfølgning og symptombehandling utenfor institusjon, så sant det er mulig.

Endelig beslutning om utredning og behandling tas av lege i samråd med pasienten.

Beslutning om anbefalt behandling tas primært i et tverrfaglig møte/MDT-møte, men kan unntaksvis tas uten et slikt tverrfaglig møte. Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Ved første kontakt med pasient i pakkeforløp må legen ha samtale med pasienten om planlagt utredning, og da må også mulig ubehag og risiko knyttet til utredningen drøftes.

Det forutsettes at legen informerer pasienten adekvat, slik at pasienten kan uttrykke samtykke til utredningen med bakgrunn i mottatt realistisk og forståelig informasjon.

Når pasienten er ferdig utredet og vurdert på MDTmøte, drøftes resultatet med pasienten. Samtalen gjennomføres enten av kirurg eller onkolog i det sykehuset som har ansvaret for utredningen.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

På bakgrunn av utredning og vurdering av pasientens aktuelle fysiske tilstand kategoriseres pasientene i følgende grupper:

• Resektabel sykdom og egnet for behandling med reseksjon i kurativ hensikt
• «Borderline» resektabel bukspyttkjertelkreft uten tegn til metastaser. Mulig egnet for behandling med reseksjon med kurativ intensjon etter neoadjuvant behandling og ny bildediagnostisk vurdering etter to til tre måneder med kjemoterapibehandling. Sikker objektiv radiologisk respons kan forventes kun hos et fåtall av pasientene
• Disseminert sykdom, men god allmenntilstand (ECOG funksjonsstatus 0-2). Pasienten henvises til palliativ behandling
• Dårlig allmenntilstand hos pasient med disseminert sykdom (ECOG funksjonsstatus 3-4). Pasienten tilbys palliativ behandling

Nødvendig bildediagnostikk med CT og eventuelt MR skal gjøres før galleavlastning med stent vurderes hos ikteriske pasienter. Forhøyet bilirubin/klinisk ikterus er alene ikke indikasjon for pre-operativ galleavlastning. Det tilstrebes at pasienter som planlegges for operasjon ikke skal galleavlastes. Kolangitt er en absolutt indikasjon for umiddelbar avlastning.

Ikteriske pasienter som ikke skal opereres, men få palliativ kjemoterapi, skal få endoskopisk galleavlastning for å normalisere s-bilirubin før oppstart av kjemoterapi.

Foreligger resektabel lesjon i bukspyttkjertelen, og det ikke finnes tegn til metastaser, kan pasienten vurderes for operasjon, uten at klinisk diagnose konfirmeres histologisk/cytologisk.

Vurderes pasienten for neoadjuvant eller palliativ kjemoterapi må kreftdiagnosen konfirmeres histologisk/cytologisk før behandling starter. Histologiske/cytologiske vevsprøver er hastebiopsier («cito»). En definitiv/alternativ foreløpig diagnose bør være meddelt rekvirenten innen tre virkedager fra biopsidato.

Operabilitet

Ved første personlige kontakt med pasienten i den sykehusavdeling som starter pakkeforløpet vurderes det om pasienten er operabel på generelt grunnlag. Pasientens innstilling til utredning og eventuell behandling skal refereres i henvisningen, som må inneholde adekvate opplysninger om pasientens funksjonsnivå og komorbiditet.

Resektabilitet

Endelig vurdering skal gjøres i MDT ved den aktuelle gastrokirurgiske spesialavdelingen som har ansvar for bukspyttkjertelkirurgien i området. Beslutningen skal dokumenteres. TNM-stadium TNM klassifisering av sykdommen gjøres på bakgrunn av bildediagnostikk, med tillegg av informasjon fra histologibeskrivelsen hos opererte pasienter.

Tumorstørrelse og utbredelse, samt tumors relasjon til de vaskulære strukturer, forekomst av lymfeknute – og/eller fjernmetastaser danner grunnlaget for stadieinndelingen. Pasienter med fjernmetastaser (M+) kan ikke behandles med kurativt siktemål.