Dette rådet omhandler kun tilrettelegging av mottakssituasjonen når en pasient er henvist til tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern.
Personale som tar imot, bør være erfarne og trygge i situasjonen. De bør være spesielt oppmerksomme på pasientens opplevelse, og tilby at pårørende eller andre nære personer kan inkluderes i samtalen. Omsorgsfull tilnærming og trygghet er sentralt for at pasienten skal kunne oppleve seg forstått og respektert.
Et hyggelig og tilrettelagt mottaksrom og erfarne ansatte som tar imot pasienten kan gi et førsteinntrykk som bidrar til trygghet.
Inntakssamtalen:
Hvis mulig, og pasienten ønsker det:
Avtaler som er gjort med pasienten dokumenteres og videreformidles til andre ansatte i avdelingen, slik at pasienten får entydige beskjeder fra personalet.
I Alternativer til tvang I (Bjørgen et al., 2014) beskrives at pasienter som blir møtt på en god måte, får nødvendig informasjon og rom for å uttrykke sine egne oppfatninger av situasjonen, opplever større trygghet. Deres forslag til tiltak er at pasienter må bli møtt av kompetent personell med tid og myndighet til forhandling og samtaler.
Restriksjoner og bruk av tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige og det skal så langt mulig tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak, jf. psykisk helsevernloven § 4-2. Dette gjelder gjennom hele behandlingsforløpet.
Alternativer til bruk av tvang bør vurderes både på individ- og gruppenivå.
Det fysiske miljøet bør være oversiktlig, hyggelig og egnet til å gi pasientene nødvendig forutsigbarhet, ro og trygghet.
Erfaringer med hva som kan skape konfliktsituasjoner, eksempelvis for omfattende husordensregler, bør brukes til forbedre avdelingens praksis. Dette bør gjøres gjennom jevnlige vurderinger og eventuelle tiltak inkluderes i virksomhetens plan for forebygging av tvang.
Fysisk utforming
Se Fysiske lokaler og omgivelser.
Miljøterapi
Hensikten med miljøterapi i psykisk helsevern er blant annet å fremme pasienters tilfriskning, mulighet for læring, mestring og personlig ansvar. Involvering av pasienten er sentralt, og det er viktig med bevissthet rundt samspillet og kommunikasjonen blant de ansatte og mellom ansatte og pasienter (Renberg et al., 2019). Studier viser at pasienter legger vekt på at personalet skal være empatiske, forståelsesfulle og interesserte i den situasjonen de befinner seg i. De er også opptatt av at personalet tar seg god tid og skaper et trygt miljø rundt dem. I tillegg, er det å få ta del i og engasjere seg i behandlingen og aktivitetene på avdelingen viktig for pasientene.
Meningsfull aktivitet
Kartlegging av pasientens interesser kan danne grunnlag for tilrettelegging av meningsfull aktivitet. Fysisk aktivitet, variasjon og innhold i dagene, planlegges sammen med den enkelte pasient. Daglig uteaktivitet inngår i dette.
Risikovurderinger
Ved behandlingsoppstart vurderes risiko for vold, selvskading og selvmord. Dette gir tidlig oversikt over risikofaktorer og -situasjoner. Informasjon fra denne dialogen med pasienten om håndtering av egne følelsesmessige reaksjoner, kan være en viktig kilde til å finne alternativer til bruk av tvang.
Samarbeidsdialog om forebygging av vold, en semistrukturert miljøterapeutisk samtale om aggresjon og voldsbruk, er et verktøy innen Møte med aggresjonsproblematikk (MAP) som kan være nyttig for å forebygge bruk av tvang (sifer.no, PDF).
Se også under "Praktisk" i råd om personalets kompetanse.
Husordensregler
Et godt tilrettelagt behandlingsmiljø har husordensregler som ikke er strengere enn det som er nødvendig for et best mulig fellesskap, det vil si regler som trengs når mange oppholder seg i samme fysiske miljø. (psykisk helsevernloven med kommentarer § 4.2, syvende ledd). System for gjennomgang av reglene inngår i eget kvalitetsforbedringsarbeid.
Bruk av tvangsmidler er den tvangsformen som mange pasienter har særlig negative erfaringer med (Akther et al., 2019). Selv om en del pasienter mente det var nødvendig, viser studier at disse tvangsformene også kan medføre krenkelse og maktesløshet. Det kunne minne om tidligere traumatiske opplevelser og overgrep. Følelsen av maktesløshet manifesterte seg ofte i sinne og frustrasjon. Særlig var dette tilfelle når pasienten opplevde at det var brukt unødig mye styrke, eller når pasienten opplevde manglende respekt. Det å være vitne til bruk av tvang, gjorde også medpasienter redde.
Flere studier viser at det er tydelig sammenheng mellom kommunikasjon, konfliktreduserende tiltak, individuell pasientinvolvering og redusert bruk av tvangsmidler (Bowers et al., 2015, Lebel et al., 2014, Husum et al., 2014).
Studier viser også at opplæring og god kompetanse hos personalet, samt løsningsfokuserte miljøer er avgjørende for å ta i bruk alternativer til tvang (Gooding et al., 2020, Norvoll et al., 2008).
Vurdering av risiko for selvskadende, aggressiv eller voldelig atferd hos innlagte pasienter kan redusere bruk av tvangsmidler. Dersom pasientene gis anledning til aktivitet, kan uro lettere dempes, og situasjoner med frustrasjon reduseres (Fluttert et al., 2010). Bjørgen et al. (2014) understøtter også betydningen av å kunne skille mellom frustrasjon og aggresjon, og at det bør finnes muligheter for avreagering ved bruk av tilgjengelige pusterom/sanserom, trening og muligheter for å gå tur.
I følge Larsen og Terkelsen (2014), var rigid praktisering av husordensregler noe som provoserte pasientene, og fikk dem til å føle seg mindreverdig.
Helse Sør-Øst (2018) inneholder en utdyping av hvordan alternativer til tvangsmidler kan utvikles og kapittel 10 i Sivilombudet (2018) beskrives alternativer til skjerming.
Skjermingspraksis på den enkelte avdeling må diskuteres jevnlig, og den må vurderes relatert til den enkelte pasient.
En individuelt tilpasset skjermingsplan bør omtale begrunnelsen for skjermingen, hvilke arealer pasienten kan benytte, innhold i dagen, tilgang til egne eiendeler og besøk. Innholdet må være minst mulig inngripende.
Pasienten skal tilbys å delta i utarbeidelsen av skjermingsplanen.
Pasientens tilstand kan gjøre det aktuelt å justere planen i løpet av dagen og fra dag til dag.
Skjermingsplanen skal journalføres som en del av behandlingsplanen. Pasienten bør tilbys utskrift av skjermingsplanen, med mindre det er tungtveiende grunner til at det ikke bør gjøres.
Hva som skal til for at skjermingstiltaket kan avsluttes, bør tydeliggjøres så snart som mulig.
Behandler er, i samarbeid med pasienten og miljøpersonalet, ansvarlig for å utforme planen.
Eksempler på innhold i en individuelt tilpasset skjermingsplan:
I utgangspunktet har pasienten rett til å motta besøk, telefon og post, jf. psykisk helsevernloven § 4-5 (lovdata.no). Det kan settes begrensninger "i den utstrekning sterke behandlingsmessige eller sterke velferdsmessige hensyn eller sterke hensyn til nærstående person gjør dette nødvendig." Det fattes eget vedtak om dette for maksimalt 14 dager av gangen. Etter at vedtak er fattet inngår disse i skjermingsplanen.
Hvis pasienten motsetter seg skjerming eller skjermingen varer ut over 24 timer, fattes eget skjermingsvedtak, jf. psykisk helsevernloven § 4-3 (lovdata).
Pasienter opplever skjerming ulikt. Skjerming for å redusere inntrykk, kan være godt for noen. Andre opplever skjerming som isolasjon og at det bidrar til å øke problemene (Bjørgen et al., 2014).
I artikkelen "Skjerming i akuttpsykiatrien" (Norvoll et al., 2015) (tidsskriftet.no) beskrives resultatene av en gjennomgang av studier fra 1930 – 2013. Noen studier viser at skjermingsavsnitt kan gi færre trusler og mindre vold, andre at det å bli lukket inne på et rom kan skape konflikt, aggresjon og utagering.
I følge Sivilombudets rapport (sivilombudet.no) er det avgjørende hvordan skjerming gjennomføres i praksis. Deres gjennomgang viste at skjerming har mange likhetstrekk med isolasjon. Der pasienter gis lav grad av bevegelsesfrihet, meningsfull menneskelig kontakt og selvbestemmelse, øker risikoen for krenkelse av menneskerettslige krav og standarder. Videre beskriver rapporten at skjermingspraksis og skjermingstiltak som ikke tar utgangspunkt i pasientens individuelle tilstand og behov, ikke er i tråd med menneskerettslige standarder.
Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM) utga i 2020 rapporten "Dødsfall på en akuttpsykiatrisk avdeling" (ukom.no). I rapporten står det at skjermingspraksis på den enkelte sengepost må diskuteres jevnlig, og at den må knyttes opp til den enkelte pasient. Drøftingene må foregå tverrfaglig, med både behandlere og miljøpersonell til stede. Videre understrekes viktigheten av at alle medarbeidere deltar, slik at det ikke oppstår ulik praksis. UKOM publiserte i 2021 en oppfølgingsrapport "Utforming av skjermingsenheter i det psykiske helsevernet" der de anbefaler at det stilles mer spesifikke krav til den fysiske utformingen av skjermingslokaler (ukom.no).
Plikten, som er hjemlet i psykisk helsevernloven § 4-2 (lovdata.no), gjelder tiltakene skjerming som pasienten motsetter seg, undersøkelse og behandling uten eget samtykke, undersøkelse av rom, eiendeler og kroppsvisitasjon, rusmiddeltesting uten eget samtykke og bruk av tvangsmidler.
Selv om nytt tvangstiltak følger ganske umiddelbart, skal det foregående evalueres. Flere tiltak skal ikke "samles opp" før pasienten tilbys samtale, jf. rundskriv til psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd med kommentarer.
Samtalen er frivillig, og pasientens erfaring er det viktigste. Tilbudet skal gis og finne sted så snart som mulig etter at tvangsbruken er avsluttet. Pasienten må gis anledning til å forberede seg til samtalen. Ønsker pasienten at andre enn personalet skal være til stede under samtalen, skal det som hovedregel tilrettelegges for det.
For pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, som er underlagt tvangsmedisineringsvedtak, bør tilbudet om evalueringssamtale gis så snart som mulig etter gjennomført tvangsmedisinering. Evalueringssamtalen bør gjennomføres før undersøkelse og vurdering av om nytt tvangsmedisineringsvedtak skal treffes.
Dokumentasjonen av resultatet av evalueringssamtalen bør inngå ved eventuell senere vurdering av bruk av tvang.
Fleksibilitet i hvordan samtalen gjennomføres, kan bidra til at formålet om å finne ut hvordan pasienten opplevde tvangsbruken, blir oppnådd. Ved at personalet får innsikt i pasientens vurdering av hva som utløste bruk av tvangstiltaket og av selve tvangssituasjonen, vil samtalene gi mulighet for forebygging av senere bruk av tvang, læring og kvalitetsutvikling (Hammervold et al., 2019, Helse Sør-Øst, 2018).
Eksempelvis har Universitetssykehuset i Nord-Norge utarbeidet en brosjyre som gis til pasientene med tilbud om evalueringssamtale.
Aktuelle deltakere i samtalen(e) i tillegg til pasienten?
Det er viktig at pasientens ønsker om hvem som skal delta, imøtekommes så langt mulig, og at det ikke er flere til stede enn det pasienten er komfortabel med.
Samtalen(e)s innhold:
Journalføring
Pasientens syn på iverksatte tiltak journalføres. Dokumentasjonen er en del av beslutningsgrunnlaget ved en eventuell ny situasjon der bruk av tvang vurderes.
Kunnskapsgrunnlaget om evalueringssamtaler er svakt, men studier tyder på at evalueringssamtaler kan bidra til en mer profesjonell og etisk praksis innen forebygging og bruk av tvangsmidler (Hammervold et al., 2019). En artikkel fra 2021 om pasientenes erfaringer med evalueringssamtaler, viser at erfaringene spriker fra meningsfull til meningsløs (Hammervold et al., 2021). Anbefalingen fra forskerne er at pasienten gis mulighet til å delta i planleggingen av samtalen og at den ble gjennomført som dialog i en støttende atmosfære.
Wullschleger et.al. (2020) er en randomisert kontrollert studie som finner at standardiserte samtaler etter bruk av tvang reduserer posttraumatiske symptomer.
Pasienten skal samtykke til planen, herunder til hvilke instanser som skal involveres i utarbeidelsen og gjennomføringen, og om nærmeste pårørende eller andre i nettverket skal involveres.
Pasienten selv og de viktigste aktørene som forventes å bli involvert i håndtering av krisen, må, hvis mulig, være involvert i utarbeidelsen av kriseplanen.
Kriseplanen må gjøres kjent på aktuelle tjenestesteder, og hvordan dette skal skje i praksis må avtales lokalt.
Kriseplanen sikrer at pasienten er godt forberedt på hva han/hun selv, aktuelle tjenester og eventuelt pårørende kan gjøre hvis det oppstår en ny krise.
Kriseplanen er en hjelp til håndtering av konkrete krisesituasjoner, og er ikke det samme som individuell plan eller behandlingsplan.
Forslag til innhold i kriseplanen er
Før kriseplanen er ferdig, gjøres de som er involvert, men som ikke har deltatt i utarbeidelsen, kjent med planen (får kopi) og aksepterer rollen og oppgaven de har fått.
Bruk av kriseplan (fhi.no) for polikliniske pasienter reduserer trolig antall pasienter som blir tvangsinnlagt. Forbeholdet begrunnes med moderat kvalitet på eksisterende studier.
En studie (Bone et al., 2019) finner også at kriseplan sannsynligvis forebygger tvangsinnleggelser.
En norsk kvalitativ studie (psykologisk.no) viser at pasienter innen psykisk helsevern kan oppleve fordeler med en kriseplan etter utskrivelse. Studien deler pasientenes opplevelser inn i tre hovedkategorier: økt kontroll i eget liv, økt bevisstgjøring av eget ansvar og hjelpeapparatets ansvar.
En metaanalyse av Molyneux E. et al. (2019) antyder at kriseplanlegging gir en vesentlig reduksjon av risikoen for tvangsinnleggelser blant personer med psykoselidelse eller bipolar lidelse.
Siste faglige endring: 14. desember 2021