3. Observasjon

Grunnleggende systematisk observasjon og vurdering av fysiologiske parametere bør minimum innebære målinger og dokumentasjon av:

• respirasjonsfrekvens 
• oksygensaturasjon (SpO2)
• systolisk blodtrykk
• puls
• bevissthetsnivå
• temperatur

Disse observasjonene er ikke uttømmende, noen situasjoner vil kreve andre observasjoner og undersøkelser.

Supplerende observasjoner gjøres på bakgrunn av pasientens konkrete situasjon og tilstand. For eksempel vil kapillær blodsukkermåling være aktuelt ved nedsatt bevissthet, ved forverret tilstand hos pasient med diabetes, ved nyoppdaget diabetes og ved symptomer på hypo-/hyperglykemi. Tolkning av resultatet bør skje i tråd med retningslinjer for diabetes, på bakgrunn av behandlingsplan for diabetes fra ansvarlig lege eller i samarbeid med lege.

Supplerende undersøkelser

Ved forverret somatisk tilstand kan det være aktuelt å bruke diagnostisk utstyr som EKG, blod og urinprøver, og utstyr for overvåkning av fysiologiske parametere som permanent urinkateter for måling av diurese. Virksomheten avklarer roller og ansvar for bruk av supplerende undersøkelser som laboratorieprøver og avansert utstyr for overvåking av fysiologiske parametere.

Early Warning Score (EWS)

Validerte skåringsverktøy som Early Warning Score (EWS) er nyttig for å systematisk observere, vurdere risiko og alvorlighet. 

Ofte brukes EWS for å screene pasienter for å bedre kunne forutsi hvilken risiko det er for forverret tilstand og død. 

EWS gjør det lettere å følge utviklingen av pasienters kliniske tilstand over tid og anbefales for å avgjøre:

• når neste vurdering skal gjøres
• hvilket klinisk kompetansenivå pasienten har behov for
• nødvendig behandling 
• behandlingsnivå 

Innføring av EWS krever et system for felles dokumentasjon for hele virksomheten slik at det blir lik dokumentasjonspraksis. Det er en risiko om man ikke benytter samme EWS i ulike nivå i behandlingskjeden.

EWS er et supplerende hjelpemiddel som alltid bør brukes i kombinasjon med helsepersonellets kompetanse og kliniske skjønn. Det er viktig å være klar over at flere akutte tilstander kan oppstå uten at dette gir utslag på EWS.

For barn, gravide og obstetriske pasienter finnes tilpassede EWS siden normalverdier er ulike for disse pasientgruppene. Se eksempler under.

Voksne pasienter

National Early Warning Score 2 (NEWS2) (rcplondon.ac.uk) er et validert verktøy for å vurdere og screene voksne pasienter over 16 år innlagt i somatiske sykehus. Det kan brukes for både å vurdere og følge opp den enkelte pasient over tid, og for å vurdere risiko for alvorlig forverring som kan gi behov for intensivbehandling, føre til hjertestans eller plutselig uventet død.

NEWS2 er i dag det EWS som er best validert og egnet for å forutsi død innen 24 timer. Stigende skår medfører en økende risiko for død innen 24 timer. NEWS2 er en videreutvikling av NEWS og ble lansert i Storbritannia desember 2017. NEWS2 revideres regelmessig, men per dd. benyttes NEWS2. NEWS2 anbefales ikke brukt for barn under 16 år eller gravide.

Observasjoner av seks vitalparametre + oksygentilskudd oppsummeres i en skår som sier noe om det foreligger en forverringstilstand eller om Sepsis bør mistenkes.

Implementering av NEWS2 forutsetter at det i virksomheten er fastsatt et system for standardisert

1. varsling ved økt skår
2. respons (eks. fremmøte av lege)
3. styrket observasjon av pasienten

Se senere kapittel.

Observasjonsfrekvensen i NEWS2-målinger (det vil si hvor ofte målinger bør gjøres) bør følges som anbefalt, og som et minimum bør pasienter som skårer 1-4 observeres en gang hver 8 time. Dersom det gjøres individuelle vurderinger av observasjonsfrekvensen, må dette gjøres av lege og dokumenteres i pasientens journal.

Klinisk respons i form av hvilke tiltak som skal iverksettes må tilpasses lokalt. Her vises anbefalt klinisk respons.

Korrekt bruk av EWS kan bidra til god beslutningsstøtte ved utslag i form av unormale verdier, store avvik og endringer i pasientens tilstand.

I sykehus og prehospital virksomhet (for pasienter over 16 år):

NEWS2 anbefales implementert ved norske sykehus og i prehospital virksomhet som vurderings- og screeningsverktøy for å standardisere observasjoner av pasienters vitale funksjoner.

I kommunal helse- og omsorgstjeneste: 

NEWS2 er validert for pasienter innlagt på sykehus. Det er behov for å innhente erfaringer og forskning på bruk av NEWS2 i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Den kliniske responsen er ikke forhåndsdefinert og defineres derfor til lokale forhold.

På bakgrunn av gode erfaringer fra tjenesten anbefales likevel NEWS2 implementert utenfor sykehus, som støtte i vurdering av akutt syke pasienter for bedre å: 

• identifisere og prioritere hvilke pasienter som er i fare for forverret tilstand og død
• formidle objektive data og sikre den muntlige kommunikasjonen
• ta beslutninger og vurdere behandlingsnivå

Anbefalingene om bruk av NEWS2 til voksne pasienter både i og utenfor sykehus er basert på anbefalinger til Royal College of Physicians (rcplondon-ac.uk).

Film som viser bruk av ABCDE som metode og skåringsverktøyet NEWS2 (kompetansebroen.no).

Eksempler på NEWS2 skår, respons og observasjonskurve finner du på nettsidene til I trygge hender 24-7.

Barn

Pediatrisk tidlig varslingsskår (PEVS) eller Pediatric early warning scores (PEWS) er skåringssystemer som identifiserer pasienter i fare for klinisk forverring. Parametere er alder, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, puls, blodtrykk, temperatur og bevissthetsnivå. 

PEVS brukes ved alle barneavdelinger i Norge.

Se PEVS scoringsverktøy (pedsafe.no)

Gravide og barselkvinner (obstetriske pasienter)

Obstetric Norwegian Early Warning Score (ONEWS) anbefales for å kunne tidlig identifisere en sykdomstilstand samt følge opp utviklingen over tid på en objektiv måte. ONEWS anbefales av Norsk gynekologisk forening for alle kvinner fra erkjent graviditet samt barselkvinner til og med 6 uker postpartum. Kvinner i fødsel inkluderes ikke.

ONEWS: Obstetric Norwegian Early Warning Score System (legeforeningen.no).