Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Kompetanse til å avdekke pasienter med forverret somatisk tilstand innebærer tid til å observere, kunne gjenkjenne og vurdere tiltak for oppfølging av pasienten ved tidlige tegn til sykdomsforverring. Dette kan gjøres ved å:
standardisere opplæringen ved å benytte etablerte opplæringskonsept
samordne opplæringstiltakene innenfor det akuttmedisinske området
Observasjonskompetanse bør bygge på tiltak etter ABCDE-prinsippene:
A – Airway (luftveier)
B – Breathing (respirasjon)
C – Circulation (sirkulasjon)
D – Disability (bevissthetsnivå)
E – Environment/Exposure (omgivelser / kle av / kroppslig undersøkelse)
F - Further care (videre oppfølging/kortsiktige planer som innebærer bl.a. definere overvåkningsfrekvens, videre undersøkelser, behov for overflytning, dokumentasjon av plan i journal mm.)
Observasjons- og vurderingskompetanse inkluderer:
kliniske ferdigheter som for eksempel ABCDEF-undersøkelse og vurdering av blant annet respirasjonsfrekvens, måling av blodtrykk og vurdering av bevissthet.
ikke-tekniske ferdigheter som kunnskap om kommunikasjon, relasjonelle forhold i teamet og teamledelse.
Kompetansekrav og læringsmål innarbeides i kompetanse- og opplæringsplaner i virksomheten og i evt. utdanningsinstitusjonen.
Læringsmål tilpasses virksomhetens ansvarsområde, pasientgrupper og sammensetting av profesjoner. Opplæringen bør standardiseres, og det anbefales å benytte etablerte opplæringskonsept som regelmessig oppdateres i henhold til beste praksis.
Eksempler på etablerte og standardiserte opplæringskonsepter som flere helseforetak og virksomheter i kommunal sektor benytter er:
KlinObsKommune (utviklingssenter.no), en kompetansemodell som viser hvordan man kan øke klinisk observasjonskompetanse i kommunehelsetjenesten. Siden oppdateres med ressurser mai 2020.
Train the trainer (TTT) er en opplæringsmodell hvor lokale instruktører gis opplæring som gjør dem i stand til lære opp og trene andre. Målet er å lære opp instruktører som leder lokal kompetanseutvikling innenfor et definert tema. TTT modellen er en velegnet modell for denne type kompetanseheving.
Det mest effektive tiltaket for å oppdage forverring av pasienters somatiske tilstand er å sikre at ansatte har observasjons-, vurderings- og handlingskompetanse, og at det er etablert rutiner for observasjon av pasienters vitale funksjoner. Dokumentasjon av vitale funksjoner er også viktig for å vite hva som er normaltilstand for den enkelte pasient.
Helsepersonellovens §4 (lovdata.no) setter krav om at alt helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Dette legger føringer for å tilstrebe tilstrekkelig observasjons- og vurderingskompetanse i alle deler av helsetjenesten.
I Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) er det krav om at leder skal ha oversikt over medarbeideres kompetanse og sørge for at det tilrettelegges for nødvendig opplæring. Det er derfor nødvendig at systemet og rådene for tidlig oppdagelse og rask respons har god forankring hos ledelsen og at det er etablert strukturer for opplæring som sikrer nødvendig kompetanse og etterlevelsen av rådene.
Studier påpeker at Rapid Response System (RRS) og Early Warning Score (EWS) bør etableres med et undervisningskonsept som definerer hvilken klinisk kompetanse som må være tilstede hos helsepersonell som skal benytte disse virkemidlene.
Callaghan A, Kinsman L, Cooper S, Radomski N. (2016). The factors that influence junior doctors' capacity to recognise, respond and manage patient deterioration in an acute ward setting: An integrative review. Aust Crit Care 2016 doi: 10.1016/j.aucc.2016.09.004
Olsen S. L., Søreide E, Hillman K, Hansen B.S. (2019). Succeeding with rapid response systems a never-ending process: A systematic review of how health-care professionals perceive facilitators and barriers within the limbs of the RRS. RESUSCITATION 144 (2019) 75_90
NICE. National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS). Acutely ill patients in hospital. Implementation Advice. Nice clinical guidelines 50, 2007
Smith GB. (2010). Chain of prevention. Resuscitation 2010; 81:1209-1211
McNeill et.al. (2013). Do either early warning systems or emergency response teams improve hospital patient survival? A systematic review. Resuscitation 84 (2013) 1653-1667
Surveillance report 2016 – Acutely ill adults in hospital: recognising and responding to deterioration (2007) NICE guideline CG50
Hogan H, Healey F, Neale G, et al. (2012). Preventable deaths due to problems in care in English acute hospitals: a retrospective case record review study. BMJ Quality & Safety 2012;21:737-745
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Læring gjennom ferdighetstrening og simulering anbefales som et supplement til andre pedagogiske metoder for å utvikle kompetanse i å gjenkjenne sykdomsforverring.
Ferdighetstrening og simulering bygger på teori og refleksjon over egen praksis.
Ferdighetstrening og simulering er et forsøk på å etterlikne virkeligheten og kopiere ulike kliniske risikosituasjoner. En slik tilnærming engasjerer til aktiv deltakelse med påfølgende diskusjon, refleksjon og tilbakemeldinger for å sikre læring.
Tverrfaglig simulering er et eksempel som kan bidra til læring gjennom samspill og faglig aktivitet. Med tverrfaglig menes at ulike faggrupper som leger, sykepleiere og helsefagarbeidere deltar i undervisning og trening samtidig. Trening på enkeltferdigheter kan være gunstig før man øver på scenarioer i en simulering.
Ved bruk av ferdighetstrening og simulering i opplæringen bør virksomheten sørge for at det er instruktører og fasilitatorer med pedagogisk kompetanse tilgjengelig.
Ferdighetstrening kan i denne sammenhengen innebære å trene på grunnleggende ferdigheter for å gjøre kvalitativt gode vitale målinger knyttet til kliniske observasjoner etter ABCDE-prinsippene. Dette kan være å telle respirasjonsfrekvens, telle puls, måle blodtrykk og så videre.
Ferdighetstrening og simulering deles i hovedsak i tre faser:
Briefing hvor deltagerne blir kjent med hva som skal foregå, læringsmålene for simuleringen, rommet, tilgjengelig utstyr og eventuelt simulatoren.
Gjennomføring av selve simuleringen.
Debrief hvor deltakerne reflekterer over hva som skjedde og utveksling av erfaringer og om læringsmålene ble nådd.
Simulering kan gjøres på forskjellige nivåer og krever tilrettelegging og kompetanse, jo flere personer som deltar jo mer avansert blir simuleringen.
Simulering defineres bredt og inkluderer mange ulike verktøy og læringsstrategier som velges ut fra formål og behov. Noen eksempler er:
prosedyre/ferdighetstrening på individ og teamnivå
fullskala team-simulering med dukke eller levende markører med rolle som pasient, pårørende og/eller kollega
«table-top»-simulering for system/avdelingsnivå eller beslutningstaking i grupper
case- og refleksjonstrening
«virtual reality» (VR) med digitale/databaserte verktøy
videofilmer/videospill/avansert e-læring og annen type spill/rollespill
hybridsimulering hvor man benytter ulike verktøy samtidig
Ferdighetstreningen og simuleringen tilpasses nivået i virksomheten, og kan fint gjennomføres i virksomhetenes lokaler. Da blir treningen relevant og realistisk.
Det er leders ansvar å sørge for at det er:
Utarbeidet læringsmål for alle relevante faggrupper.
Definert ressurspersoner og fasilitator/instruktører som lærer videre til sine kolleger (jmf. Train the Trainer)
Tydeliggjort hvilke ansatte som skal ha aktuell kompetanse, og som gjennomfører ferdighetstrening og simulering.
Etablert tydelige interne retningslinjer som beskriver omfang og frekvens av opplæringen.
Det er hensiktsmessig å gjennomføre målinger for å se på kvalitet av gjennomført simulering (har deltagerne f.eks. beholdt kunnskapen etter 3-6 måneder?).
Simulering som læringsform har dokumentert effekt og kan brukes i mange sammenhenger. I helse og sykehusplanen 2020–2023 (regjeringen.no) presiseres det at helsepersonell må ha ferdigheter som gjør at de kan mestre sammensatte og kompliserte behandlingsforløp og behandlingsmetoder i praktisk arbeid. Det kan være utfordrende å få innøvd nødvendig teoretisk og praktisk kompetanse i en utdanningssituasjon eller i en vanlig arbeidsdag.
Hensikten er å utvikle praktiske ferdigheter, handlingskompetanse og samarbeidsevner ved bruk av interaktive, fleksible og dynamiske metoder. Simulering er en svært effektiv læringsmetode, men den er også avansert, og krever spesiell metodisk og pedagogisk kompetanse for å sikre god planlegging og gjennomføring.
Simulering bedrer klinisk praksis og pasientutfall når det kombineres med kvalitetsforbedring.
Simulering har stor læringsverdi sammenliknet med annen form for undervisning som e-læring og tradisjonell klasseromsundervisning. Ferdighetstrening og simulering bør derfor supplere andre pedagogiske former. Effekten av simulering og hvor trygg den enkelte vil føle seg i en reell situasjon, har stor sammenheng med hvor ofte det øves.
Studier viser at simulering gir god læring for både tekniske og ikke-tekniske ferdigheter, og har klare fordeler sammenliknet med andre undervisningsformer. Simulering skaper trygghet for profesjonsutøveren.
Simuleringstrening er en effektiv læreform som i studier har vist bedre pasientutfall ved færre komplikasjoner, færre liggedøgn og færre intensivdøgn, færre blodoverføringer og infeksjoner, samt nedsatt dødelighet. Dette gir lavere helsekostnader.
Referanser
Callaghan A, Kinsman L, Cooper S, Radomski N. (2016) The factors that influence junior doctors' capacity to recognise, respond and manage patient deterioration in an acute ward setting: An integrative review. Aust Crit Care 2016 doi: 10.1016/j.aucc.2016.09.004
Cook DA, Hatala R et al. (2011). Technology-enhanced simulation for health professions education: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011
Cook DA, Brydges R et al. (2012). Comparative effectiveness of technology-enhanced simulation versus other instructional methods: a systematic review and meta-analysis. Simul Healthc 2012
Cook DA, Stanley J et al. (2013). Comparative effectiveness of instructional design features in simulation-based education: Systematic review and meta-analysis. Medical Teacher 2013
Mundell WC, Kennedy CC et al. (2013). Review article Simulation technology for resuscitation training: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation 2013
Kothari LG, Shah K. Barach P. (2017). Simulation based medical education in graduate medical education training and assessment programs. Progress in Ped Cardiology 2017
McGaghie WC, Issenberg SB et al. (2014). A critical review of simulation-based mastery learning with translational outcomes. Medical Education 2014
Brazil V. Translation simulation: not where? But why? A functional view of in situ simulation. Advances in Simulation 2017
National Institute for Health and Clinical Excellence, Short Clinical Guidelines Technical Team. Acutely ill patients in hospital: recognition of and response to acute illness in adults in hospital. London: NICE;2006. (NICE guideline CG50). [cited 17 Apr 2014]. Available from https://www.nice.org.uk/guidance/cg50
Olsen S. L., Søreide E, Hillman K, Hansen B.S. (2019). Succeeding with rapid response systems a never-ending process: A systematic review of how health-care professionals perceive facilitators and barriers within the limbs of the RRS. RESUSCITATION 144 (2019) 75_90
Josey K et al. (2018). Hospitals with more active participation in conducting standardized in-situ mock codes have improved survival after in-hospital cardiopulmonary arrest. Resuscitation 2018