I tillegg til å lindre pasientens plagsomme symptomer, er hovedintensjonen med pleie- og omsorgstiltakene å øke pasientens velvære og å unngå ytterligere plager i livets sluttfase. En helhetlig omsorg inneholder god kommunikasjon og tverrfaglig ivaretakelse. Se kapittelet «Kommunikasjon og samvalg». Tiltak som opprettholder sosialt samvær og verdighet bidrar til at pasienten kan oppleve velvære, trygghet, respekt og medbestemmelse.
5. Symptomlindrende legemiddelbehandling i livets sluttfase – generelle råd
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Pleie- og omsorgstiltak kan være rettet mot fysiske, psykiske, sosiale, åndelige eller eksistensielle forhold. Eksempler på pleie- og omsorgstiltak:
Fysiske tiltak:
- Godt munnstell kan bidra til økt velvære og virke gunstig ved kvalme. Se råd ovenfor.
- Stillingsendring og optimalisert sengeleie kan bidra til å redusere smerter eller dyspne
- Bevegelser og pusteøvelser sammen med fysioterapeut og annet helsepersonell
Tiltak som kan gi trygghet:
- Kontinuitet i omsorgen av helsearbeidere med kompetanse og erfaring
- Pårørendes tilstedeværelse eller fastvakt kan bidra til å redusere angst og uro
- Kontakt med prest eller annen åndelig leder
Tiltak som kan gi økt velvære og skape trygghet:
- Berøring og massasje
- Musikk
Ulike pleie- og omsorgstiltak kan bidra til å lindre eller fjerne årsaken til symptomer og ubehag. Tiltakene kan også forebygge at symptomene forverres. Derfor bør alltid slike tiltak vurderes for å lindre symptomer eller ubehag i tillegg til eller i stedet for behandling med legemidler.
Referanser
Care of dying adults in the last days of life. (2015). (Clinical guideline NG31). London: National institute for health and care excellence. Hentet frahttps://www.nice.org.uk/guidance/ng31/chapter/Recommendations
Kaasa, S. & Loge, J. H. (red.). (2016). Palliasjon. Nordisk lærebok (3. utg.). Oslo: Gyldendal.
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. (2015). (IS-2285). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/palliasjon-i-kreftomsorgen/handlingsprogram
Siste faglige endring:
18. september 2018
| Se tidligere versjoner
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Pasienter i livets sluttfase bruker ofte mange legemidler. I denne fasen endres behandlingsfokus og legemidler med umiddelbart symptomlindrende effekt bør prioriteres.
Det er viktig å optimalisere legemiddelbehandling hos pasienter i livets sluttfase med hensyn til seponering og endring av legemidler, dosering og administrasjonsmåte ved uakseptable bivirkninger. Eksempler på bivirkninger er kvalme, munntørrhet, urinretensjon, delirium, agitasjon eller uønsket sedasjon som vedvarer.
Gjennomgang av legemiddellisten og eventuelt seponering av legemidler bør gjøres i samråd med pasienten når dette er mulig, og eventuelt med pårørende.
Kroppens omdanning av legemidler endres i livets sluttfase, med tilhørende økt risiko for plagsomme bivirkninger. I tillegg gjør munntørrhet og redusert svelgefunksjon legemiddelinntaket vanskeligere.
Ved legemiddelbehandling i livets sluttfase er det faglig konsensus for bruk av legemidler som har god symptomlindrende effekt, men hvor det kan være fare for overdosering og bivirkninger. Det brukes også legemidler utenfor godkjent indikasjon, som for eksempel midazolam og glykopyrronium. Dette forsterker kravet til kompetanse i bruken av det aktuelle legemiddelet. Indikasjonsstillingen må være klar, hvilket inkluderer at pasienten må ha et plagsomt symptom som forventes lindret ved å ta i bruk det aktuelle legemiddelet. I tillegg må man ha god kunnskap om potensielle bivirkninger og en klar plan for å håndtere disse.
Målet med en legemiddelgjennomgang er å sikre at den enkelte pasient oppnår god effekt av legemidlene samtidig som risiko for uheldige virkninger minimaliseres og håndteres. I livets sluttfase er målet videre å optimalisere den symptomlindrende legemiddelbehandlingen og å seponere uhensiktsmessige legemidler.
Referanser
Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling. (2013). (IS-2091). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/veiledere/beslutningsprosesser-ved-begrensning-av-livsforlengende-behandling
Care of dying adults in the last days of life. (2015). (Clinical guideline NG31). London: National institute for health and care excellence. Hentet frahttps://www.nice.org.uk/guidance/ng31/chapter/Recommendations
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. (2015). (IS-2285). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/palliasjon-i-kreftomsorgen-handlingsprogram
Veileder om legemiddelgjennomganger. (2015). (IS-1998). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/veiledere/legemiddelgjennomganger
Siste faglige endring:
18. september 2018
| Se tidligere versjoner
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Før beslutninger om symptomlindrende legemiddelbehandling hos pasienter i livets sluttfase tas, bør alltid sannsynlig årsak til pasientens symptomer vurderes og bakenforliggende årsak bør eventuelt behandles.
Pasienten og pårørende bør inkluderes i prosessen i den grad dette er hensiktsmessig slik at pasientens ønsker tas med i vurderingen. En palliativ plan kan inneholde veiledning om legemiddelvalg videre i forløpet. Se rådet «Pasientens palliative plan bør oppdateres i livets sluttfase.
Sett av tilstrekkelig tid til samtaler om behandlingsvalg. Tidspunkt for disse samtalene bør velges både ut fra pasientens medisinske tilstand, behov og ønsker.
Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen beskriver generelle prinsipper for symptomlindring.
Pasienter i livets sluttfase skal ikke utsettes for plagsomme og unødvendige utredninger. Av og til kan enkle tiltak rettet mot bakenforliggende årsak gi best symptomlindring for eksempel tømming av full urinblære, vanndrivende ved overhydrering som gir respirasjonsproblemer. En sjelden gang kan det være aktuelt å gi antibiotika for å lindre plagsomme symptomer ved infeksjon.
Vurdering bakenforliggende årsak vil påvirke valg av legemiddel mot symptomet. Ved beslutninger om legemiddelbehandling må det tas hensyn til risiko for bivirkninger, andre legemidler i bruk samt administrasjonsmåte.
Dialog med pasienten og pårørende om fordeler og ulemper ved valg av behandling gir et bedre grunnlag for pasienter til å være med å ta beslutninger om behandlingen. Dette følger av Pasient og brukerrettighetsloven § 3-1: Pasientens eller brukerens rett til medvirkning.
Referanser
Care of dying adults in the last days of life. (2015). (Clinical guideline NG31). London: National institute for health and care excellence. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng31/chapter/Recommendations
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. (2015). (IS-2285). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/palliasjon-i-kreftomsorgen-handlingsprogram
Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). (1999) LOV-1999-07-02-63. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63
Siste faglige endring:
18. september 2018
| Se tidligere versjoner
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Pasienter som er i livets sluttfase kan ha problemer med å svelge tabletter, både på grunn av redusert svelgefunksjon og nedsatt allmenntilstand. Resultatet kan bli usikkert legemiddelopptak og redusert behandlingseffekt. Ved redusert behandlingseffekt bør lege sammen med sykepleier blant annet vurdere andre administrasjonsmåter.
Subkutan tilførsel er å foretrekke i livets sluttfase. Av og til kan man ha nytte av den raskt innsettende effekten ved intravenøs administrasjon.
Transdermal, for eksempel «smerteplaster», og transmucosal administrasjon, for eksempel munnspray eller smeltetabletter, kan også være en mulig administrasjonsform og for noen kan suppositorier være tilstrekkelig.
Intramuskulære injeksjoner bør unngås.
Ulike administrasjonsformer vurderes i samråd med pasienten når det er mulig. Behandlingssted vil kunne påvirke valg av administrasjonsmåte.
- Ved behov for mer enn to til tre subkutane injeksjoner med symptomlindrende legemidler i døgnet kan en inneliggende subkutan nål være et alternativ.
- Ofte vil en subkutan nål med pumpe som sikrer kontinuerlig tilførsel av symptomlindrende legemidler være å foretrekke.
- Hos noen pasienter kan det, i tillegg til en subkutan nål med pumpe, være hensiktsmessig med en ekstra subkutan nål, både for å sikre bedre mulighet til å gi legemidler ved behov, og om ønsket, unngå at alle legemidler i en blanding blir gitt som bolus.
- Kompetansesenter i lindrande behandling, Helse Bergen har sammen med sykehusapoteket laget informasjon om Legemiddel i blanding til bruk subkutan infusjonspumpe.
- Octreotid må administreres i separat pumpe, se Norsk legemiddelhåndbok.
- Ved endring av regime må helsepersonell sikre at pasienten har god tilgang til symptomlindrende behandling i overgangsfasen.
- Intramuskulære injeksjoner kan være smertefulle og bør av den grunn unngås.
- Sørg for å ha nødvendig utstyr til infusjon subkutant eller intravenøst tilgjengelig.
Det er viktig at helsepersonell vurderer mest hensiktsmessig administrasjonsmåte da dette har betydning for god symptomlindring og behandlingens gjennomførbarhet, eksempelvis i hjemmet.
Referanser
Care of dying adults in the last days of life. (2015). (Clinical guideline NG31). London: National institute for health and care excellence. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng31/chapter/Recommendations
Legemiddel i blanding til bruk i subkutan infusjonspumpe. (2017). Bergen: Kompetansesenter i lindrande behandling Helseregion Vest. Hentet fra https://www.helse-bergen.no/48fd86/siteassets/seksjon/klb/documents/legemiddel-og-refusjon/legemiddel-i-blanding.pdf
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. (2015). (IS-2285). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/palliasjon-i-kreftomsorgen-handlingsprogram
Norsk legemiddelhåndbok. (19. januar 2018). [nettdokument]. Oslo: Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok. Hentet 23. mai 2018, fra http://legemiddelhandboka.no/
Siste faglige endring:
18. september 2018
| Se tidligere versjoner
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Pasienter i livets sluttfase er ofte generelt svekket, også når det gjelder toleranse for legemidler. Det er derfor viktig å starte med lavest mulig effektive dose, og titrere dose i henhold til klinisk respons. Dette er spesielt viktig ved behandling av pasienter som ikke har brukt tilsvarende legemidler tidligere, ved behandling av eldre pasienter samt pasienter med redusert organfunksjon.
Se doseringsforslag i Norsk legemiddelhåndbok. Terapikapittel 21, Palliativ behandling
Den individuelle responsen på for eksempel opioider og benzodiazepiner er svært varierende og kan forsterkes ytterligere ved redusert organfunksjon og fysiologiske forandringer ved høy alder. For eksempel reduseres nyrefunksjonen hos eldre og dette bidrar til forlenget halveringstid av flere legemidler.
Referanser
Care of dying adults in the last days of life. (2015). (Clinical guideline NG31). London: National institute for health and care excellence. Hentet frahttps://www.nice.org.uk/guidance/ng31/chapter/Recommendations
Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet.Eldre. (14. desember 2015). [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet 11. mai 2018, fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/vanedannende-legemidler/utfordrende-situasjoner-og-tilstander-ved-rekvirering-av-vanedannende-legemidler/eldre/hvis-eldre-skal-behandles-med-benzodiazepiner-eller-z-hypnotika-bor-det-velges-et-legemiddel-med-kort-virketid-dosen-bor-vaere-lavere-enn-til-yngre
Norsk legemiddelhåndbok. (19. januar 2018). [nettdokument]. Oslo: Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok. Hentet 23. mai 2018, fra http://legemiddelhandboka.no/
Siste faglige endring:
18. september 2018
| Se tidligere versjoner
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
I livets sluttfase er det behov for å evaluere pasientens situasjon minst daglig. Det kliniske bildet kan endre seg raskt. For å kunne gi pasienten best mulig symptomlindrende legemiddelbehandling og minst mulig bivirkninger er det nødvendig med regelmessige observasjoner av pasientens kliniske tilstand slik at justering av behandling kan foretas om pasienten ikke oppnår god symptomlindring, blir overdosert eller får uønskede bivirkninger.
Helsepersonelloven § 4 om forsvarlighet:
«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig».
Referanser
Care of dying adults in the last days of life. (2015). (Clinical guideline NG31). London: National institute for health and care excellence. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng31/chapter/Recommendations
Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). (1999). LOV-1999-07-02-64. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64
Siste faglige endring:
18. september 2018
| Se tidligere versjoner
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Ved behandling av pasienter i livets sluttfase er det et mål å oppnå rask symptomlindring og å unngå uønskede bivirkninger. Behandlende lege bør søke råd hos kollega med kompetanse i palliasjon om pasienten ikke oppnår symptomlindring, eller hvis uakseptable bivirkninger oppstår.
Det særlig organiserte tilbudet i palliasjon inneholder spesialkompetanse på feltet:
- Palliative team er etablert på i de fleste sykehus i landet (35). De har en rådgivende funksjon for både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
- I tillegg er det etablert lindrende enheter i sykehjem (48) som har spesialkompetanse på området.
- Koordinatorer for alvorlig syke og døende og kreft-/palliativ sykepleier er ressurser som kan kontaktes i mange av landets kommuner.
Oversikt over det palliative tilbudet i Norge (pallreg.no).
Finn oversikt over kompetansentrene for lindrende behandling på temaside om palliasjon.
Helsepersonelloven § 4 «Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell».
Referanser
Care of dying adults in the last days of life. (2015). (Clinical guideline NG31). London: National institute for health and care excellence. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng31/chapter/Recommendations
Kreftkoordinator i kommunen. (2018). [nettdokument]. Oslo: Kreftforeningen. Hentet 25. mai 2018, fra https://kreftforeningen.no/tilbud/kreftkoordinator-i-kommunen/
Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). (1999). LOV-1999-07-02-64. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64
Nasjonalt register over palliative virksomheter. (2018). [nettdokument]. Bergen: De regionale kompetansesentre i lindrende behandling. Hentet 25. mai 2018, fra https://www.pallreg.no/
Siste faglige endring:
10. januar 2024
| Se tidligere versjoner
Siste faglige endring: 18. september 2018