3. Gjennomføring av legemiddelgjennomgang

Forberedelse

Gjennomfør pasientintervju og klinisk undersøkelse hvis

• legen ikke kjenner pasienten
• pasienten har utviklet nye sykdomstegn eller symptomer 
• journalopplysningene er mangelfulle

Pasientintervju og klinisk undersøkelse kan gjøres i samme konsultasjon som legemiddelgjennomgang, for eksempel hos fastlegen. Bruk av sjekkliste kan bidra til å kvalitetssikre pasientintervju og klinisk undersøkelse.

Gjennomgå pasientjournal, inkludert relevant informasjon om tidligere sykdommer, kritisk informasjon, epikriser, blodprøver og andre supplerende undersøkelser. Vurder behovet for nye undersøkelser. Kjernejournal gir tilgang til en samlet oversikt over viktig informasjon i møte med pasienter man ikke kjenner. Det kan være aktuelt å innhente relevant pasientinformasjon fra helse- og omsorgstjenesten.

Kartlegging av alkohol- og tobakksforbruk kan være relevant i forbindelse med legemiddelgjennomgang fordi noen legemidler interagerer med alkohol eller tobakk. Inviter pasienten til en samtale om alkoholvaner. Benytt eventuelt kartleggingsverktøy for å kvantifisere forbruket.

Vurder om svar fra tidligere blodprøver og legemiddelanalyser er tilstrekkelige eller om det er behov for å rekvirere nye prøver. Prøvesvar skal være relevante for kontroll av pasientens tilstand og legemidler. Unngå å ta prøver av gammel vane eller for sikkerhets skyld. 

• Måling av s-kreatinin/eGFR er essensielt ved bruk av legemidler som utskilles i aktiv form via nyrene eller som kan påvirke nyrefunksjonen i ugunstig retning
• Måling av en alkoholmarkør, for eksempel fosfatidyletanol (PEth), kan vurderes i samråd med pasienten
• Serumkonsentrasjonen av legemidler kan i noen tilfeller være indisert å måle.
  Eksempler hvor måling av serumkonsentrasjon kan vurderes:
  • legemidler med smalt terapeutisk vindu (for eksempel digoksin og litium) 
  • terapisvikt eller mistanke om dårlig etterlevelse 
  • uventede kliniske effekter 
  • kontroll av langvarig behandling (for eksempel ved bruk av psykofarmaka og antiepileptika)

Vurder behov (kostnad-nytte) for farmakogenetiske tester (CYP-tester og lignende). Svar på gentester er gyldig resten av livet. Genotyper med kritisk betydning for legemiddelbruk eller -dosering bør registreres i Kjernejournal med tanke på gjenbruk og deling. Eksempler hvor farmakogenetiske tester kan vurderes: 

• Før noen typer risikabel eller langvarig behandling
• Ved uventet sterke bivirkninger eller mangelfull effekt ved normal dosering
• Ved store avvik i serumkonsentrasjonen av et legemiddel ved anbefalt dosering

Legg til rette for at pasienten kan delta i legemiddelgjennomgang:

• Avtal tid og sted med pasienten og andre aktuelle deltakere
• Sykebesøk eller videokonsultasjon kan være alternativer for pasienter med nedsatt forflytningsevne
• Avklar og planlegg eventuell bruk av digital kommunikasjon for å redusere pasientens behov for å reise
  • bruk av videokonsultasjon skal ikke gå på bekostning av behovet for klinisk undersøkelse, blodprøver og supplerende undersøkelser
• Kartlegg pasientens ønsker og prioriteringer med spørsmålet "Hva er viktig for deg?"
  • diagnoser, subjektive plager, livssituasjon, leveutsikter samt nytte og risiko ved behandlingen er aktuelle tema for å klargjøre overordnede behandlingsmål

Oppfordre pasienten til å ta med seg en liste med spørsmål om bruk av egne legemidler. Noen ganger, spesielt hos fastlegen, kan det være aktuelt å be pasienten om å ta med seg alle legemidler som oppbevares hjemme. Pasienten kan da få hjelp til å sortere ut uhensiktsmessige legemidler og legemidler gått ut på dato, samt få styrket sin kunnskap om praktisk bruk av egne legemidler, for eksempel bruk av sprøyter og inhalatorer

Samvalgsverktøy kan være nyttig ved viktige beslutninger om legemiddelbehandling. Helsenorge har en nyttig side om samvalg. Helse Sør-Øst har samlet informasjon om samvalg for helsepersonell på samvalg.no.

Systematisk vurdering av alle pasientens legemidler 

Følgende punkter er aktuelle å vurdere ved legemiddelgjennomgang:

• Pasientens ønsker, behov, diagnoser, kliniske tilstand og livssituasjon
• Om indikasjon foreligger for hvert legemiddel (eventuelt begrunnelse for bruk utenfor godkjent indikasjon) 
• Kontroll av eventuelle kontraindikasjoner
• Klinisk effekt for hvert legemiddel og for samlet legemiddelbehandling
• Legemidler for tidsbegrenset behandling eller kur – kontroller eller fastsett sluttdato
• Svar på blodprøver og andre tester med betydning for valg og dosering av legemidlene
• Dosering tilpasset nyre- og leverfunksjon, annen sykdom og eventuelt serumkonsentrasjon av legemidlet
  • Hos barn er det viktig å justere dosering i henhold til endring i alder og vekt
• Bivirkninger i form av subjektive plager, kliniske tegn eller avvikende prøveresultater
• Interaksjoner mellom legemidler eller mellom legemiddel og sykdom, alkohol, tobakk og eventuelt matvarer samt kosttilskudd
  • Analyseprogram for kontroll av legemiddelinteraksjoner er integrert i e-resept, de fleste elektroniske journalsystemene og via DMP.no
• Funksjonssvikt som for eksempel tretthet, kognitivt svikt, delir, svimmelhet, fall og ernæringssvikt
• Bruk av risikable eller uhensiktsmessige legemidler i henhold til anerkjente kriteriesamlinger, for eksempel STOPP-2 (legemiddelhandboka.no) og The Norwegian General Practice - Nursing Home criteria (NORGEP-NH) for potentially inappropriate medication use (omsorgsforskning.brage.unit.no). Se flere eksempler under nyttige ressurser i kapittel for metode og prosess.
• Om pasienten har ubehandlede sykdommer eller plager som kan bedres med legemidler
• Ikke-farmakologiske tiltak som alternativ eller supplement til legemidler
• Legemiddelform og doseringsplan som forenkler bruk og fremmer etterlevelse
• Praktiske utfordringer med legemiddelhåndteringen – behov for hjelp, eventuelt  multidose
• Vaksinasjonsstatus i vaksinasjonsregisteret SYSVAK

Finne og prioritere tiltak

En legemiddelgjennomgang vil ofte avdekke legemiddelrelaterte problemer som må håndteres. Ved behov for flere endringer i legemiddbehandlingen vil det være hensiktsmessig å 

• prioritere legemiddelrelaterte problemer med tanke på hvilke som er viktigst å løse først og planlegge gjennomføring
• gjøre én endring av gangen og observere virkningen av den 
  • unntak er hvis legemiddelgjennomgangen avdekker flere alvorlige legemiddelrelaterte problemer som det haster å korrigere

Eksempler på tiltak er nyttig

• Endring av dose for å oppnå bedre effekt, redusere bivirkninger eller tilpasse pasientens organfunksjon
• Bytte til et bedre egnet legemiddel for å oppnå bedre effekt, eller unngå bivirkninger eller interaksjoner
• Bytte til en bedre egnet legemiddelform, for eksempel
  • depottabletter og faste kombinasjoner av virkestoffer for å forenkle bruk og etterlevelse 
  • mikstur eller plaster ved svelgevansker
• Avmedisinering eller prøveseponering, for eksempel ved
  • ukjent indikasjon
  • alvorlige bivirkninger
  • uønskede interaksjoner
  • uhensiktsmessig bruk
  • dårlig etterlevelse
  • ønske fra pasienten
• Endring av status for legemiddel fra fast bruk til ved behov
• Oppstart av nytt legemiddel ved påvisning av behandlingstrengende sykdommer eller plager
• Tiltak for å hjelpe pasienten til riktig bruk og god etterlevelse, for eksempel
  • repetisjon av doseringstidspunkter 
  • bruk av hjelpemidler som doseringseske (dosett)
  • multidose 
  • praktisk bruk av inhalatorer, sprøyter og lignende 
  • involvering av pårørende eller involvering av kommunale omsorgstjenester 
• Kontroller pasientens vaksinasjonsstatus i SYSVAK 
  • Tilby pasienten manglende vaksiner i henhold til nasjonale anbefalinger (fhi.no)
  • Avtal tid til vaksinering om den ikke kan gjennomføres i forbindelse med legemiddelgjennomgangen 

Ved avmedisinering av legemidler som ikke lenger skal brukes, krever noen legemidler nedtrapping før seponering for å unngå potensielt alvorlige eller ubehagelige seponeringsreaksjoner. Opphør av interaksjoner ved seponering kan noen ganger gi økt eller redusert virkning av gjenværende legemidler. Mer informasjon om avmedisinering, inkludert tabeller med praktiske råd for nedtrapping finnes i kapittel legemiddelhåndbokas kapittel G27 Avmedisinering (legemiddelandboka.no).

Oppfølging

Følgende punkter bidrar til en god og systematisk oppfølging av legemiddelgjennomgang:

• Registrere symptomer og funn systematisk i journal
• Det kan ofte være hensiktsmessig å overlate systematiske observasjoner til pasienten eller pårørende som rapporterer sine funn tilbake til legen
  • Hvis observasjonen overlates til pasient eller pårørende, må den være spesifikk og overkommelig – for eksempel ved regelmessig notering av symptomer, eller registrering av for eksempel kroppsvekt, blodtrykk eller glukosenivå
• Ved vesentlige endringer i pasientens legemiddelbehandling kan det være nyttig for fastlege å avtale ny kontroll for å vurdere effekt og bivirkninger gjennom samtale med pasienten og eventuelt klinisk undersøkelse, blodprøver og tester
• Ved mindre dosejusteringer, oppstart eller seponering av legemidler med liten risiko, kan legen gjøre en betinget avtale om at pasienten tar kontakt ved behov
• Ved opptrapping eller nedtrapping av doser er det viktig å gi pasienten skriftlig informasjon med
  • nøye angitte doseendringer knyttet til dato eller ukedag
  • entydige forholdsregler hvis problemer skulle oppstå
• Observasjon av pasient med tanke på klinisk forverring og eventuelle seponeringsreaksjoner er viktig ved nedtrapping og seponering av legemidler
• Bruk av kartleggings- og vurderingsverktøy eller tabeller for systematisk registrering av symptomer og kliniske tegn kan kvalitetssikre observasjon av tiltak igangsatt i legemiddelgjennomgang 
  • Kartleggingsskjemaer for symptomer som pasienten selv, eventuelt pårørende, kan fylle kan være nyttig for å få en oversikt over de symptomer pasienten opplever som mest plagsomme
• Digital kontakt eller telefonkontakt kan være nyttig ved behov for tilbakemelding til legen om virkninger av tiltak iverksatt i legemiddelgjennomgangen

Ved tverrfaglig samarbeid i kommunale pleie- og omsorgstjenester vil det være nyttig å diskutere evalueringspunkter i felles møter, for eksempel ved legevisitt.

Dokumentasjon

Dokumenter i pasientjournalen at legemiddelgjennomgang er gjennomført. Praktisk gjennomføring avhenger av virksomhetens elektroniske pasientjournal, kurveløsning og andre elektroniske samhandlingsverktøy.

• Lag et journalnotat som beskriver
  • behovet for legemiddelgjennomgang
  • hvor den ble gjennomført
  • hvem som deltok
  • hva som er vurdert i legemiddelgjennomgangen  
  • en liste over begrunnede tiltak i prioritert rekkefølge og hvordan de skal følges opp
  • plan for oppfølgingen og hvem som har ansvar for den
• Oppdater lokal liste over legemidler i bruk og Reseptformidleren ved endringer, jamfør råd om legemiddelsamstemming
• Send legemiddellisten sammen med journalnotat til de som eventuelt hjelper pasienten med legemidlene
• Vaksinering i forbindelse med legemiddelgjennomgang registreres i SYSVAK (fhi.no)

Husk å melde alvorlige, uventede og ukjente bivirkninger. Mer informasjon om hva som skal meldes finnes på https://www.dmp.no/bivirkninger-og-sikkerhet. Meldeskjema finnes ved pålogging på www.melde.no.

Sykehus: Gi råd i epikrisen om nødvendig kontroll og oppfølging av pasientens videre legemiddelbehandling med klare ansvarsforhold.

Pasientinformasjon og opplæring

Følgende punkter kan være nyttig for å sikre at pasienten får tilpasset informasjon og opplæring: 

• Informer om endringer i legemiddelbehandlingen og hvilken effekt og eventuelle bivirkninger pasienten skal være oppmerksom på
• Tilpass informasjonen etter mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring, samt kultur- og språkbakgrunn
• Metoden Teach-back (kompeansebroen.no) der legen eller annet helsepersonell ber pasienten repetere informasjonen som er gitt, kan være nyttig å bruke for å forsikre seg om at pasienten har oppfattet viktig informasjon
• Forsikre deg om at pasienten behersker riktig bruk av legemidler som krever forholdsregler eller kommer i andre former enn tabletter, slik som sprøyter, inhalatorer, dråper, stikkpiller, kremer og salver
  • Informere om eventuelle instruksjonsfilmer for riktig bruk av for eksempel inhalasjoner og injeksjoner - dette er tilgjengelig under preparatomtalen i Felleskatalogen
• Råd pasienten til å kontakte fastlegen, apoteket eller annet helsepersonell ved bivirkninger, eller andre utfordringer og spørsmål angående legemiddelbehandlingen 
• Ved oppstart med nye legemidler innen visse terapigrupper, som hjerte- og karlegemidler, kan opplæringstiltaket Medisinstart på apotek (helsenorge.no) bestilles av lege eller pasient 
• Pasienter som bruker inhalasjonslegemidler kan få veiledning om riktig bruk på apoteket (helsenorge.no)
• Informer om bruk av Kjernejournal og «Mine resepter» på helsenorge.no 
• Vurder om pasienten har behov for skriftlig informasjon eller henvis til nettsider med ytterligere informasjon som kan bidra til trygg bruk av legemidler, for eksempel helsenorge.no
• Informer om muligheten for selv å melde bivirkninger til helsemyndighetene. Meldeskjema finnes ved pålogging på www.melde.no