Regelmessig fysisk aktivitet bør sammen med tilpasset kosthold være førstevalg i behandlingen av diabetes type 2 (HØRINGSUTKAST)

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Ekstern høring:

Høringsfrist er 31. mai 2024. Se mer informasjon på høringssiden.

Pasienter med diabetes type 2 bør få veiledning og støtte slik at de kan være i fysisk aktivitet i minst 150–300 minutter med moderat intensitet eller minst 75–150 minutter med høy intensitet per uke.

Identifiser pasienter som er inaktive og som vil ha stor gevinst av å komme i gang med fysisk aktivitet.

Tilby eller henvis til et individuelt tilpasset program for allsidig fysisk aktivitet og trening og informer om at:

Å gjennomføre anbefalt mengde fysisk aktivitet er en effektiv behandling av høyt glukosenivå og kan redusere behovet for legemidler. En kombinasjon av kondisjons- og styrketrening gir best effekt på HbA1c.
Langvarig stillesitting bør unngås og avbrytes hver time med noen minutter med lett aktivitet (som lett gange, gå i trapper eller enkle styrkeøvelser) da dette kan ha positiv effekt på glukosenivå, vekt og helse.
Lett aktivitet i 15–20 minutter rett etter måltider anbefales fordi det bidrar til mindre glukoseøkning etter måltider.

Helhetlig vurdering, veiledning og individtilpasset fysisk aktivitet

Sørg for at personer med diabetes type 2 blir systematisk fulgt opp med tanke på fysisk aktivitetsnivå og deres behov for veiledning og støtte. Tilby oppfølging basert på en helhetlig vurdering av helsetilstand, fysisk, psykisk og sosial funksjon, nåværende aktivitetsnivå, motivasjon, erfaringer og preferanser. Kultursensitiv tilnærming kan være viktig.

Finn ut hva som er viktig for personen og hvilke behov, mål og prioriteringer vedkommende har, og lag en plan for oppfølging i fellesskap. En aktivitetsdagbok kan være til hjelp for noen.

Samtaler om fysisk aktivitet

Ta opp temaet fysisk aktivitet jevnlig, som ved hver årskontroll.

Benytt prinsipper og teknikker fra kunnskapsbaserte metoder for å snakke om endring og mestring. Motiverende intervju (MI) er en empatisk og personsentrert samtalemetode som kan være mer effektiv enn tradisjonell rådgivning for å endre levevaner (Ekong & Kavookjian, 2016; O’Halloran et al., 2014). Tilnærmingen kan kombineres elementer og teknikker fra kognitiv atferdsterapi (kognitiv.no) som retter seg mot innsikt i sammenhengen mellom tenkning, handlinger og følelser (Barth T, 2021).

Målet er å øke pasientens bevissthet om egen situasjon og motivasjon til å være fysisk aktiv gjennom livet.

Tilrettelegging og gjennomføring av fysisk aktivitet

Generelle råd

Gi råd om å være fysisk aktiv i forbindelse med daglige gjøremål (gå til butikken, gå trapper, husarbeid etc.). Helseeffekten av fysisk aktivitet vil øke med varighet, frekvens og intensitet, men også litt aktivitet vil ha betydning.
Informer om lokale tilbud drevet av kommunen (som frisklivssentral), private eller frivillige aktører. Veiledet gruppebasert trening vil for mange være mer effektiv enn trening alene.

Individuelle tilpasninger

Identifiser, veiled og motiver inaktive og lite fysisk aktive personer til å gjennomføre litt aktivitet helst hver dag og gradvis øke frekvens, intensitet og varighet til et nivå som kan opprettholdes over tid, da disse har den største relative helsegevinsten av å øke sitt fysiske aktivitetsnivå. For å kompensere for stillesitting i 8–10 timer eller mer daglig, er rådet å være i fysisk aktivitet i minst 300 minutter i uken med moderat intensitet eller minst 150 minutter i uken med høy intensitet.
Anbefal personer som ikke kan følge rådene på grunn av nedsatt funksjonsnivå eller en sviktende helse å være så fysisk aktive som evne og helsetilstand tillater.
Informer personer med dårlig balanse eller som tidligere har falt om at tilpassede styrke- og balanseøvelser med ulik vanskelighetsgrad er gunstig, og finnes på Basis-fallforebygging.no.
Vis forståelse for, og anerkjenn bekymringer og engstelse som enkelte pasienter kan ha for å trene, f.eks. hos personer som tidligere har gjennomgått hjerteinfarkt. Gi informasjon om at fordelene med regelmessig fysisk aktivitet i de fleste situasjoner langt overgår risikoen for et nytt hjerteinfarkt.

Endring i legemiddelbehandling

Vurder behovet for endring i legemiddelbehandling av blodsukker og blodtrykk hos personer som øker aktivitetsnivået raskt eller mye, særlig ved samtidig stor vektnedgang.

Fysisk aktivitet ved bruk av insulin eller sulfonylurea

Informer personer som behandles med insulin eller sulfonylurea om at fysisk aktivitet øker insulinfølsomheten og at effekten kan vedvare i opptil to døgn avhengig av varighet og intensitet på aktiviteten. I slike tilfeller kan det være behov for å redusere dosen og/eller tilføre raskt absorberbare karbohydrater før, under og/eller etter fysisk aktivitet for å unngå lavt blodsukker.

Oppfordre personer som behandles med insulin eller sulfonylurea til å måle blodsukkeret før og etter fysisk aktivitet ved store endringer i aktivitetsnivået. Hvis blodsukkeret er mellom 4–6 mmol/L rett før aktiviteten, kan det være behov for å spise/drikke raskt absorberbare karbohydrater, tilsvarende 10–30 g karbohydrater (en banan, et glass sukkerholdig saft, brus eller juice, sportsdrikke, druesukker/gel eller en brødskive) (Adolfsson et al., 2022).

Les mer om fysisk aktivitet og justering av insulin i anbefalingen om fysisk aktivitet ved diabetes type 1.

Funksjonstester og målinger

Testing av fysisk form kan være nyttig for å vurdere riktig nivå på aktiviteten/treningen og for å måle progresjon. For å fastsette mål, kartlegge, følge med på fysisk aktivitetsnivå og evaluere måloppnåelse, kan verktøy som skritteller, treningsklokke/pulsklokke, aktivitetsdagbok, blodsukkermåling o.l. benyttes.

For vurdering av aktivitetens intensitet kan Borgs RPE-skala (diakonhjemmetsykehus.no) benyttes.

Forsiktighetsregler og tilpasninger ved diabetes type 2 og tilleggssykdom

Anbefal personer med diabetes type 2 til å utsette fysisk aktivitet ved blodsukker >14–15 mmol/L uten kjent årsak eller blodketoner >1,5 mmol/L (Mayer-Davis et al., 2018).

Hjerte- og karsykdom

Råd personer med etablert hjerte- og karsykdom til å være i regelmessig fysisk aktivitet for å forebygge nye hendelser og alvorlige komplikasjoner (Stewart et al., 2017). Oppstår brystsmerter eller andre symptomer på aterosklerotisk hjertesykdom ved trening, anbefales hjertemedisinsk utredning før videre trening fortsettes. Se retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom og anbefaling om fysisk aktivitet ved sekundærforebygging av hjerte- og karsykdommer.
Personer med kjent kardiovaskulær autonom nevropati eller som tidligere har hatt stum iskemi bør vurderes av lege før vesentlige endringer i aktivitetsvaner.

Diabetisk nevropati og fotsår

Anbefal personer med diabetes nevropati å bruke trykkavlastende fottøy under aktivitet og sjekke føttene regelmessig for sår.
Sørg for at diabetiske fotsår trykkavlastes totalt. Velg ikke-vektbærende aktiviteter som f.eks. styrketrening eller sykling på ergometersykkel, forutsatt at selve såret kan trykkavlastes totalt også under treningen.

Retinopati (øyenbunnsforandringer)

Ved proliferativ diabetesretinopati eller ved moderat til alvorlig ikke-proliferativ diabetesretinopati kan fysisk aktivitet med høy intensitet og styrketrening med tunge vekter være kontraindisert med tanke på økt risiko for blødninger i øyets glasslegeme eller netthinneavløsning (Tornberg Å, 2021). Konferer med øyelege ved behov.

Informasjon, tilbud og selvhjelpsmateriell

Mer informasjon

Fysisk aktivitet ved diabetes type 2 (helsenorge.no)
På Helsenorges temaside om fysisk aktivitet finnes Helsedirektoratets anbefalinger for fysisk aktivitet, beskrivelse av hva fysisk aktivitet gjør med kroppen og lenker til en rekke selvhjelpsverktøy rettet mot befolkningen.
Faglige råd om fysisk aktivitet i forebygging og behandling
Introduksjon til motiverende intervju
Diabetesforbundets informasjon om fysisk aktivitet ved diabetes type 2 (diabetes.no)

Aktuelle tilbud

Kommunale frisklivssentraler tilbyr individuell og gruppebasert veiledning, treningstilbud og støtte til et sunnere kosthold, snus- og røykeslutt og bedre søvn. De har vanligvis også god oversikt over lokale tilbud.

Selvhjelpsmateriell

Trening og fysisk aktivitet (helsenorge.no)

Effekter av fysisk aktivitet

Det er godt dokumentert at fysisk aktivitet reduserer risikoen for en lang rekke plager, tilstander og sykdommer, gir økt livskvalitet, mestring, psykisk og fysisk helse og livslengde. Ved å være i fysisk aktivitet i anbefalt intensitet og mengde, har observasjonsstudier vist at personer med diabetes type 2 kan redusere risikoen for hjerteinfarkt, hjertesvikt, hjerneslag og mikrovaskulære komplikasjoner (Rietz et al., 2022).

Effekten er avhengig av dose, men litt aktivitet er bedre enn ingen

Oppsummert forskning i en blandet populasjon (personer med og uten diabetes type 2) viser et dose-respons-forhold mellom fysisk aktivitet og risikoen for kardiovaskulær død i størrelsesorden 30–40 % risikoreduksjon ved minst 150 min fysisk aktivitet per uke (Kraus et al., 2019). Mer er bedre, og risikoen for kardiovaskulær død fortsetter å synke helt opp til 5–10 ganger den anbefalte minimumsmengden fysisk aktivitet på 150 minutter per uke, dvs. opp til 12.5 – 25 timer trening i uka (Geidl et al., 2020; Health & Services, 2018).

Effektene er større ved langvarig (over 6 måneder) etterfølgelse av rådet (Hayashino et al., 2012), men selv én enkelt økt med fysisk aktivitet med middels til høy intensitet kan bedre insulinfølsomheten og glukosetoleransen og senke blodsukkeret i to–tre døgn (Colberg et al., 2010). Å følge rådet om 150 minutter fysisk aktivitet per uke over en periode på minst 6–8 uker kan redusere HbA1c tilsvarende -5 til -7 mmol/mol, (Umpierre et al., 2013), og blodtrykk tilsvarende -4 til -6 mmHg i systolisk trykk og rundt -2 mmHg i diasystolisk trykk (Chudyk & Petrella, 2011; Figueira et al., 2014). I tillegg kan regelmessig fysisk aktivitet senke nivået av triglyserider (rundt -0,3 mmol/L) og total-kolesterol (rundt 0,3 mmol/L) (Chudyk & Petrella, 2011), øke nivået av HDL-kolesterol (Zou et al., 2016), samt redusere fastende glukose og KMI og virke gunstig på maksimalt oksygenopptak, ikke-alkoholisk fettlever og inflammasjonsmarkører blant personer med diabetes type 2 (Grace et al., 2017; Syeda et al., 2023). Det finnes ingen nedre grense hvor forskning ikke finner gunstig effekt av fysisk aktivitet for diabetes-relaterte komplikasjoner og risiko for død, sammenliknet med inaktivitet (Geidl et al., 2020; Rietz et al., 2022).

Kombinert kondisjons- og styrketrening gir best effekt

Både kondisjons- og styrketrening alene kan redusere HbA1c (Jansson et al., 2022). Imidlertid ser det ut til at kombinert kondisjons- og styrketrening gir best effekt på HbA1c, blodtrykk og blodlipider (Pan et al., 2018; Zhao et al., 2021).

Reduser stillesitting og inaktivitet

Stillesitting er assosiert med høyere triglyseridnivåer, lavere HDL-kolesterol og økt risiko for hjerte- og karsykdom (Healy et al., 2011). I tillegg reduserer stillesitting insulinsensitiviteten og bentettheten (Gordon et al., 2009).

Korte innslag av aktivitet som bryter opp stillesitting hver time har gunstig effekt på insulin- og glukosenivåer, vekt og helse (Loh et al., 2020), (Dempsey, Larsen, et al., 2016; Dempsey, Sacre, et al., 2016). Lett aktivitet i 15-20 minutter eller mer rett etter måltider kan redusere glukoseøkningen etter måltid (Engeroff et al., 2023).

Inaktive vil ha den relativt største effekten av å øke aktivitetsnivået (Smith et al., 2016). For inaktive vil det å gjennomføre minst én time rask gange i uken kunne redusere relativ risiko for kardiovaskulær død med omtrent 10 % (Rietz et al., 2022).

Metode og prosess

Metode og prosess for revisjon av nasjonale råd for fysisk aktivitet er beskrevet i eget kapittel.

Målgruppe for anbefalingen

Aktivitetshåndboken retter seg mot helsepersonell, helsefagstudenter og andre som jobber med fysisk aktivitet og som gjennom sitt virke kommer i kontakt med eller behandler personer med diabetes type 2.

Kunnskapsbasert tilnærming bak anbefalingen

Den forskningsbaserte kunnskapen bak anbefalingen er hovedsakelig basert på de nasjonale rådene for fysisk aktivitet og tid i ro, anbefaling om fysisk aktivitet ved diabetes type 2 i retningslinje for diabetes, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS) 2021, American diabetes association Standards of care 2023 og nyere systematiske oversiktsartikler. Ved forrige revisjon av anbefalingen (2016) ble det gjort et systematisk litteratursøk. Det er gjort usystematiske søk etter internasjonale retningslinjer og oversiktsartikler av høy kvalitet. I tillegg har vi konsultert sentrale norske fagmiljøer. Klinisk erfaring og brukererfaring er også lagt til grunn for beskrivelse av hvordan rådet kan følges opp i praksis.

Arbeidsform og deltakere

Helsedirektoratet har ledet arbeidet. Arbeidsgruppen har bestått av interne og eksterne deltakere:

Trine Moholdt, fysioterapeut/PhD, NTNU
Stian Lobben, spesialist i allmennmedisin, fastlege Nytorget legesenter
Ingrid Sørdal Følling, førsteamanuensis NTNU
Gry Lillejordet, diabetessykepleier Diabetesforbundet
Monica Sørensen, seniorrådgiver, Helsedirektoratet
Anna Randby, seniorrådgiver, Helsedirektoratet
Inger Merete Skarpaas, seniorrådgiver, Helsedirektoratet

Habilitet

Arbeidsgruppemedlemmer har fylt ut Helsedirektoratets habilitetsskjema med potensielle intellektuelle eller finansielle interessekonflikter. Skjemaene er vurdert av Helsedirektoratet.

Referanser

Adolfsson, P., Taplin, C. E., Zaharieva, D. P., Pemberton, J., Davis, E. A., Riddell, M. C., ... DiMeglio, L. A. (2022). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Exercise in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes, 23(8), 1341-1372.

Barth T, B. T., Prescott P,. (2021). Endringsfokusert rådgivning (Vol. 1). Gyldendal akademisk.

Chudyk, A., & Petrella, R. J. (2011). Effects of exercise on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care, 34(5), 1228-37.

Ekong, G., & Kavookjian, J. (2016). Motivational interviewing and outcomes in adults with type 2 diabetes: A systematic review. Patient Educ Couns, 99(6), 944-52.

Figueira, F. R., Umpierre, D., Cureau, F. V., Zucatti, A. T., Dalzochio, M. B., Leitão, C. B., & Schaan, B. D. (2014). Association between physical activity advice only or structured exercise training with blood pressure levels in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Sports Med, 44(11), 1557-72.

Geidl, W., Schlesinger, S., Mino, E., Miranda, L., & Pfeifer, K. (2020). Dose-response relationship between physical activity and mortality in adults with noncommunicable diseases: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Int J Behav Nutr Phys Act, 17(1), 109.

Gordon, B. A., Benson, A. C., Bird, S. R., & Fraser, S. F. (2009). Resistance training improves metabolic health in type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Res Clin Pract, 83(2), 157-75.

Grace, A., Chan, E., Giallauria, F., Graham, P. L., & Smart, N. A. (2017). Clinical outcomes and glycaemic responses to different aerobic exercise training intensities in type II diabetes: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Diabetol, 16(1), 37.

Hayashino, Y., Jackson, J. L., Fukumori, N., Nakamura, F., & Fukuhara, S. (2012). Effects of supervised exercise on lipid profiles and blood pressure control in people with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract, 98(3), 349-60.

Health, U. D. o., & Services, H. (2018). Physical activity guidelines advisory committee. 2018 physical activity guidelines advisory committee scientific report. Published online,

Healy, G. N., Dunstan, D. W., Salmon, J., Cerin, E., Shaw, J. E., Zimmet, P. Z., & Owen, N. (2008). Breaks in sedentary time: beneficial associations with metabolic risk. Diabetes Care, 31(4), 661-6.

Jansson, A. K., Chan, L. X., Lubans, D. R., Duncan, M. J., & Plotnikoff, R. C. (2022). Effect of resistance training on HbA1c in adults with type 2 diabetes mellitus and the moderating effect of changes in muscular strength: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Diabetes Research & Care, 10(2), e002595.

Kraus, W. E., Powell, K. E., Haskell, W. L., Janz, K. F., Campbell, W. W., Jakicic, J. M., ... Piercy, K. L. (2019). Physical Activity, All-Cause and Cardiovascular Mortality, and Cardiovascular Disease. Med Sci Sports Exerc, 51(6), 1270-1281.

Loh, R., Stamatakis, E., Folkerts, D., Allgrove, J. E., & Moir, H. J. (2020). Effects of Interrupting Prolonged Sitting with Physical Activity Breaks on Blood Glucose, Insulin and Triacylglycerol Measures: A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Med, 50(2), 295-330.

Mayer-Davis, E. J., Kahkoska, A. R., Jefferies, C., Dabelea, D., Balde, N., Gong, C. X., ... Craig, M. E. (2018). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes, 19 Suppl 27(Suppl 27), 7-19.

O’Halloran, P. D., Blackstock, F., Shields, N., Holland, A., Iles, R., Kingsley, M., ... Taylor, N. F. (2014). Motivational interviewing to increase physical activity in people with chronic health conditions: a systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation, 28(12), 1159-1171.

Pan, B., Ge, L., Xun, Y. Q., Chen, Y. J., Gao, C. Y., Han, X., ... Tian, J. H. (2018). Exercise training modalities in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and network meta-analysis. Int J Behav Nutr Phys Act, 15(1), 72.

Rietz, M., Lehr, A., Mino, E., Lang, A., Szczerba, E., Schiemann, T., ... Schlesinger, S. (2022). Physical Activity and Risk of Major Diabetes-Related Complications in Individuals With Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Diabetes Care, 45(12), 3101-3111.

Smith, A. D., Crippa, A., Woodcock, J., & Brage, S. (2016). Physical activity and incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Diabetologia, 59(12), 2527-2545.

Stewart, R. A. H., Held, C., Hadziosmanovic, N., Armstrong, P. W., Cannon, C. P., Granger, C. B., ... White, H. D. (2017). Physical Activity and Mortality in Patients With Stable Coronary Heart Disease. J Am Coll Cardiol, 70(14), 1689-1700.

Syeda, U. S. A., Battillo, D., Visaria, A., & Malin, S. K. (2023). The Importance of Exercise for Glycemic Control in Type 2 Diabetes. American Journal of Medicine Open, , 100031.

Tornberg Å, J. J. (2021). Fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes. In FYSS 2021. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (pp. 331-336). Lækartidningen forlag AB.

Umpierre, D., Ribeiro, P. A., Schaan, B. D., & Ribeiro, J. P. (2013). Volume of supervised exercise training impacts glycaemic control in patients with type 2 diabetes: a systematic review with meta-regression analysis. Diabetologia, 56(2), 242-51.

Zhao, X., He, Q., Zeng, Y., & Cheng, L. (2021). Effectiveness of combined exercise in people with type 2 diabetes and concurrent overweight/obesity: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open, 11(10), e046252.

Zou, Z., Cai, W., Cai, M., Xiao, M., & Wang, Z. (2016). Influence of the intervention of exercise on obese type II diabetes mellitus: A meta-analysis. Prim Care Diabetes, 10(3), 186-201.

Siste faglige endring: 04. april 2024 Se tidligere versjoner

Helsedirektoratet (2024). Regelmessig fysisk aktivitet bør sammen med tilpasset kosthold være førstevalg i behandlingen av diabetes type 2 (HØRINGSUTKAST) [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 04. april 2024, lest 04. november 2025). Tilgjengelig fra https://helsedir-xpqa-helsedir.enonic.cloud/faglige-rad/fysisk-aktivitet-i-forebygging-og-behandling/sykdommer-og-tilstander/diabetes/personer-med-diabetes-type-2

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no