- Koordinator i sykehuset bør sikre at planer blir lagt i tråd med pasientens ønsker, hvor alvorlig pasientens situasjon er, og hastegrad for tiltak.
- Der det er mulig bør de samme fagpersonene følge opp pasient og pårørende over tid.
- Koordinator i sykehuset bør samarbeide systematisk med pasientens kontaktlege, som er fast medisinskfaglige kontakt. Kontaktlegen kan inngå i ALS-teamet.
- Om pasienten samtykker til individuell oppfølging, har koordinator i sykehuset en viktig rolle i å påse at nødvendig informasjon om behandling og oppfølging er formidlet til fagpersoner som ivaretar pasienten i kommunen.
Når ALS-diagnosen stilles bør sykehuset tilby en koordinator for pasienten og de som yter tjenestene
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Rådet kan følges ved at koordinator i sykehuset koordinerer oppfølgning av pasienten under opphold i sykehuset, og samhandler med personell og instanser som har eller vil få et behandlings- eller oppfølgingsansvar utenfor spesialisthelsetjenesten.
Oppgaver for koordinator i sykehuset kan være å:
- opprette kontakt med pasientens fastlege raskt etter diagnosetidspunktet, for å sikre at denne har nødvendig kjennskap til pasienten og kompetanse til å ivareta både akutte og langvarige behov hos pasienten
- opprette kontakt og sende nødvendig informasjon til helsepersonell i kommunen som trenger opplysningene for i samråd med pasienten, å gi forsvarlig oppfølging
- utarbeide og dele en oversikt over kontaktinformasjon til alle involverte parter; pasient og pårørende, ALS-teamet i sykehuset, og kommunens tverrfaglige team og helse- og omsorgstjeneste
- grundig planlegge utskrivning fra sykehus til annet sykehus eller til kommunal helse- og omsorgstjeneste, og involvere pasient og pårørende i planleggingen
- vurdere behov for møter med kommunen i forbindelse med utskrivning
- påse at videre oppgaver og ansvar er avklart og fordelt mellom fagpersonene i sykehuset og i kommunen
Koordinator i sykehuset bidrar til å skape forutsigbarhet og kontinuitet for pasienten med ALS og de som yter tjenesten. Spesialisthelsetjenestens plikt til å tilby koordinator følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-5a (lovdata.no) og gjelder pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester slik som ALS. Koordinerende enhet i helseforetak må sikre rutiner for oppnevning av koordinator jamfør forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 11 (lovdata.no).
I rundskriv til helsepersonelloven med kommentarer er kravene til epikrise nærmere angitt. Ved overføring av pasient til kommunal helse- og omsorgstjeneste sendes, nasjonal standard for utskrivningsrapport (ehelse.no), en standard rapport som inneholder sykepleieopplysninger.
Sentrale oppgaver for koordinator er beskrevet i Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator.
Rett til kontaktelege er begrunnet i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5a. Les Helsedirektoratets kommentar til loven her.
Ved avklaring og fordeling av oppgaver og ansvar, vises det til spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt, blant annet utdypet i Veiledningsplikten, rundskriv I-3/2013.
Siste faglige endring: 25. september 2023 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2023). Når ALS-diagnosen stilles bør sykehuset tilby en koordinator for pasienten og de som yter tjenestene [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 25. september 2023, lest 05. november 2025). Tilgjengelig fra https://helsedir-xpqa-helsedir.enonic.cloud/faglige-rad/als/koordinering-og-oppfolging-av-pasienter-med-als-i-spesialist-og-kommunehelsetjenesten/nar-als-diagnosen-stilles-bor-sykehuset-oppnevne-en-koordinator-for-pasienten-og-de-som-yter-tjenestene
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no